麻醉科室自查及持续改进(5篇)

篇一：麻醉科室自查及持续改进

　　麻醉科质量安全管理与持续改进方案

　　一、质量管理

　　1、麻醉主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。

　　2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。

　　3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，医院每半年进行抽查考核1次。

　　4、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的过程。

　　二、医疗规范

　　1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。

　　2、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。

　　3、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。

　　4、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录。

　　三、医疗安全

　　1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。

　　2、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。

　　3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

　　4、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置。的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。

　　5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。

　　6、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。

　　7、处理危急重症患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。

　　四、医疗核心制度

　　1、重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实。

　　2、术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认，确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出手术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者。

　　3、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度。

　　4、术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等），查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录。

篇二：麻醉科室自查及持续改进

　　麻醉科日常质量控制与持续改进记录

　　时

　　间

　　检查人员

　　检查内容

　　手术室内日常临床麻醉工作

　　当

　　月

　　工

　　作

　　小

　　结

　　手术麻醉总例数

　　医疗纠纷、医疗事故发生例数

　　全身麻醉例数

　　椎管内麻醉例数

　　院内会诊、协助抢救危重患者例数

　　麻醉记录单合格例数

　　严重麻醉并发症发生例数

　　术中变更麻醉方法例数

　　择期手术术前访视例数

　　术后随访例数

　　术后镇痛例数

　　业务学习次数

　　病例讨论次数

　　每月考试考核合格率

　　麻醉药品及麻醉处方管理

　　手术室内日常质控工作完成情况

　　2016-05-06星期五

　　地

　　点

　　手术室医师办公室

　　288例

　　0例

　　35例

　　149例

　　6例

　　265例

　　2例

　　2例

　　170例

　　288例

　　146例

　　12人次

　　0合格

　　良好

　　较好

　　醉

　　存在问题

　　麻腰臂

　　12%52%

　　92%1.7%0.7%0.7%100%100%51%

　　医师

　　手术安全核查记录表、手术风险评估表不合格例数

　　5例

　　医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号）

　　姓名

　　住院号

　　手术名称

　　261559剖宫产术

　　261665肩锁关节固定术

　　261573疝修补术

　　硬

　　1无房间号体重血型

　　丁伟

　　2药物无单位

　　丛

　　1无房间号体重血型

　　丁伟

　　2药物无单位

　　袁德凤

　　袁德凤

　　麻

　　麻醉结束标志在手术结束之前

　　氯胺酮

　　无氯胺酮总量

　　261528甲状腺切除

　　全

　　261788剖宫产术

　　262253剖宫产术

　　262259腹腔镜下卵巢切除术

　　262313剖宫产术

　　262313尺桡骨骨折内固定

　　腰腰全1无房间号体重血型

　　硬

　　2无药物单位

　　丁伟

　　3液体量上下不一致

　　硬

　　未勾画腰麻

　　麻

　　窦性心动过缓患者应用右旋美托嘧啶

　　张延勇

　　单位

　　硬膜外

　　1无房间号体重血型

　　丁伟

　　2药物无单位

　　氯胺酮

　　1无氯胺酮总量

　　2无液体总量

　　张延勇

　　医疗质量存在的问题（包括患者姓

　　262360阑尾切除术

　　硬膜外

　　1无房间号体重血型

　　丁伟

　　262330尺骨内固定

　　臂262481腹腔镜胆囊切除术

　　262489腹腔镜胆囊切除术

　　261762剖宫产术

　　261851剖宫产术

　　261813剖宫产术

　　261916剖宫产术

　　261936剖宫产术

　　261996肱骨骨折固定术

　　262044剖宫产术

　　262206剖宫产术

　　261264疝修补术

　　全全腰腰腰丛

　　无麻醉方法

　　麻

　　无七氟醚吸入标示

　　麻

　　拔除导管在手术结束之前

　　硬

　　合并症与诊断重复

　　硬

　　未勾画腰麻

　　硬

　　1无穿刺间隙

　　2药物无单位

　　硬

　　麻黄碱记录在地塞米松上

　　袁德凤

　　袁德凤

　　丁伟

　　褚衍强

　　张延勇

　　丁伟

　　褚衍强

　　丁伟

　　褚衍强

　　张延勇

　　袁德凤

　　丁伟

　　硬膜外

　　药物无单位

　　腰氯胺酮

　　无氯胺酮总量

　　腰硬

　　未勾画腰麻

　　硬

　　未勾画腰麻

　　名、住院

　　号、麻醉单号、存在问题与缺陷以及相关责任人等）

　　硬膜外

　　未记录助产士

　　261119胫骨内固定

　　腰

　　1年龄记录为1.2岁

　　氯胺酮

　　2无房间号体重单位

　　丁伟

　　3无氯胺酮总量

　　1、手术麻醉结束后部分医师没有亲自配送患者返回病房；

　　2、麻醉中所用药物有漏开处方现象，部分麻醉处方开具不规范，存在不填写身份证号码等问题；

　　3、麻醉记录单质量较之以前有好转，但仍存在有不规范现象。

　　原

　　因

　　分

　　析

　　1、工作中存在大意、侥幸心理，没有严格执行科室内关于术后患者转出手术室的相关规章制度；

　　2、没有严格认真核对术中使用药物及处方。

　　1、加强科室规章制度的执行，严格要求术后患者转出手整

　　改

　　术室必须有麻醉医师及手术医师亲自送入病房或者ICU

　　措

　　施

　　内，并做好交接工作，确保患者安全；

　　2、认真核对术中使用药物，严格按照我院处方开具要求及时规范开具处方，尤其是毒麻药品处方。

　　上次检查

　　问题整改

　　效果评价

　　麻醉记录单质量较之以前有所提高。

　　质控人员签名

　　科主任签名

　　日期

篇三：麻醉科室自查及持续改进

　　文件标题

　　制定部门/科室

　　麻醉科医疗质量管理和持续改进方案

　　麻醉科

　　文件编号

　　拟稿人

　　MZ-FA-2021-003-02适用范围

　　麻醉科

　　审核人

　　1目的严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力。

　　2参考文献

　　临床麻醉管理与技术规范（第二版）

　　3名词定义

　　无

　　4内容

　　4.1医疗质量管理组织

　　医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。医教科、护理部、院感科、门诊办等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。

　　科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

　　医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。

　　医院实行医疗质量管理责任追究制。

　　4.2医疗质量管理的内容

　　4.2.1认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

　　4.2.2加强医疗质量关键环节（危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、内镜室、ICU、产房、新生儿病房、供应室等）的管理。

　　4.2.3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

　　4.2.4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

　　4.3医疗质量管理的措施和方法

　　4.3.1医疗技术的管理

　　医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初由拟开展的科室到医教科申报，初步审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

　　4.3.2基础医疗质量管理

　　4.3.2.1医教科、护理部、门诊部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。

　　4.3.2.2科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。

　　4.3.2.3医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针

　　对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。

　　4.4医疗质量的评价和改进

　　监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每季召开医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。

篇四：麻醉科室自查及持续改进

　　麻醉科医疗质量控制和持续改进工作制度

　　一、工作目标：

　　1、建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以病人为中心，以医疗质量安全为生命的质控制度；

　　2、强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价或结合典型病例、差错事故等进行质量意识教育；

　　3、按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科；

　　4、对麻醉质量存在的突出问题，要抓紧时间调查、处理、纠正，并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，并向医务处报告。真正做到问题已调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实，思想认识已得到提高；

　　5、提高麻醉前小结和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。

　　二、质控工作小组：

　　1、科室成立室内质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务；

　　2、质控小组组成：科室主任、副主任，科护士长、副护士长，科秘书（住院总），科室监控护士。

　　1/4三、质控工作内容：

　　1、制定医疗质量安全培训计划。

　　2、准备质控培训资料。

　　3、开展质控培训，并记录。

　　4、负责对质控培训效果进行考核。

　　5、运用合适工具方法进行质量控制检查：

　　（1）对麻醉医师定期进行考核，执行麻醉分级管理；

　　（2）开展现场检查，检查落实医院核心制度、岗位责任制、麻醉安全管理制度执行、麻醉操作符合诊疗常规；

　　（3）开展追踪检查，检查落实麻醉记录准确完整、麻醉计划和总结合理、麻醉访视和随访制度执行；

　　（4）定期进行麻醉质量数据统计分析，及时分析数据变化趋势和原因，提出改进措施。

　　6、根据检查结果和数据分析资料，及时总结制定提高麻醉质量的各项措施，形成质量安全报告。

　　7、运用监测检查指标，有效落实各项改进措施，麻醉质量和安全水平明显提高。

　　8、在麻醉质量改进工作中再检查评价，促使麻醉质量持续改进。

　　四、麻醉日常工作统计指标：

　　2/4麻醉总例数

　　全身麻醉例数

　　体外循环例数

　　脊髓麻醉例数

　　其他类麻醉例数

　　镇痛治疗例数

　　门诊患者例数

　　住院患者例数

　　手术后镇痛

　　实施心肺复苏治疗例数

　　复苏成功例数

　　麻醉复苏（Ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分）管理例数

　　进入麻醉复苏室例数

　　离室时Ｓｔｅｗａｒｄ评分≥4分例数

　　麻醉非预期的相关事件例数

　　（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数

　　（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数

　　（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数

　　（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数

　　（5）麻醉意外死亡例数

　　（6）其他非预期的相关事件例数/季/年

　　麻醉分级(ＡＳＡ病情分级)管理例数

　　（1）

　　ＡＳＡ-Ⅰ级例数

　　术后死亡例数

　　（2）

　　ＡＳＡ-Ⅱ级例数

　　术后死亡例数

　　（3）

　　ＡＳＡ-Ⅲ级例数

　　术后死亡例数

　　（4）

　　ＡＳＡ-Ⅳ级例数

　　术后死亡例数

　　（5）

　　ＡＳＡ-Ⅴ级例数

　　术后死亡例数

　　3/4五、麻醉医疗质量监控环节指标

　　医院核心制度执行率

　　岗位责任明确率

　　规章制度

　　麻醉药品登记使用管理规范率

　　麻醉医师考核合格率

　　麻醉分级操作规范率

　　麻醉设备完好率

　　手术安全核查执行率

　　麻醉术前访视率

　　疑难危重病例讨论率

　　麻醉方案正确率

　　麻醉操作规范率

　　术后随访率

　　麻醉安全工作

　　麻醉记录单书写合格率

　　麻醉医疗差错事故率

　　术中输血规范率

　　麻醉意外发生率

　　麻醉并发症处理有效率

　　麻醉中心肺复苏成功率

　　麻醉意外死亡率

　　麻醉无菌物品合格率

　　感染监控

　　全麻后呼吸道感染率

　　硬膜外留置导管感染率

　　手卫生执行率

　　4/4

篇五：麻醉科室自查及持续改进

　　附件1高邮市中医医院

　　科院感质控持续改进自查记录

　　科室：麻醉科2018年1月20日

　　检查内容：麻醉医生洗手依从性

　　存在问题：洗手依从性差，麻醉医生打麻醉之前有时不洗手直接带手套。

　　原因分析：1、对手卫生重要性认识不足。

　　2、打麻醉时间短有时忘记洗手。

　　整改措施：1、科室加强手卫生相关知识的培训，使麻醉医生认识到其重要性，主动洗手。

　　2、院感科加大检查的力度。

　　效果评价：

　　通过以上措施落实，麻醉医生洗手依从性有所提高，但仍有不及时洗手的现象发生。

　　日期：1月29日

　　检查者签名：姚娟

　　高邮市中医医院

　　科院感质控持续改进自查记录

　　科室：麻醉科2018年2月20日

　　检查内容：医疗垃圾分类

　　存在问题：医疗垃圾分类不清现象时有发生，锐器盒内混入玻璃药瓶，手套混入生活垃圾里。

　　原因分析：1、医生工作不严谨，未认真进行医疗垃圾分类。

　　2、医生工作比较繁忙，忘记分类。

　　整改措施：1、科室加强相关知识的培训，督促所有人员及时正确地进行医疗垃圾分类。

　　2、派专人每日检查。

　　效果评价：通过以上措施落实，医疗垃圾分类较前规范，但仍有个别医生将感染性垃圾放入生活垃圾中。

　　日期：2月27日

　　检查者签名：姚娟

　　高邮市中医医院

　　科院感质控持续改进自查记录

　　科室：麻醉科2018年3月23日

　　检查内容：麻醉回路的检查

　　存在问题：个别医生存在没有及时更换的现象。

　　原因分析：1、非全麻手术认为没有必要人人更换。

　　2、医生工作繁忙，忘记更换。

　　整改措施：1、养成一人一回路，非全麻病人也要一人一换。

　　2、派专人每日检查。

　　效果评价：通过以上措施落实，不及时更换现象减少，避免交叉感染。

　　日期：3月28日

　　检查者签名：姚娟

　　高邮市中医医院

　　科院感质控持续改进自查记录

　　科室：麻醉科2018年4月25日

　　检查内容：喉镜和可视光棒的使用

　　存在问题：可视光棒没有及时消毒

　　原因分析：1、可视光棒使用过程中跟病人接触较少，认为不需要消毒。

　　2、工作繁忙忘记消毒。

　　整改措施：1、加强院感培训及光棒消毒培训。

　　2、派专人加强检查及督促。

　　效果评价：通过以上措施落实，可视光棒基本做到用完及时消毒，可视喉镜使用一次性镜片避免感染。

　　日期：4月25日

　　检查者签名：姚娟

　　高邮市中医医院

　　科院感质控持续改进自查记录

　　科室：麻醉科2018年5月25日

　　检查内容：医疗垃圾分类。

　　存在问题：医疗垃圾袋里混有生活垃圾，生活垃圾里混有手套等医疗垃圾。

　　原因分析：1、医疗垃圾分类意识不强。

　　2、医生护士工作繁忙，顺手扔错。

　　整改措施：1、加强医疗垃圾分类培训，督促大家进行有效垃圾分类。

　　2、派专人进行监督及检查。

　　效果评价：通过以上措施落实，医生护士对医疗垃圾分类的重要性有了更深的了解，能按规定做好医疗垃圾的分类。

　　日期：5月30日

　　检查者签名：姚娟

　　高邮市中医医院

　　科院感质控持续改进自查记录

　　科室：麻醉科2018年6月25日

　　检查内容：无菌材料的检查。

　　存在问题：经常使用的一次性材料无特殊情况，使用较少的材料有快要过期现象。

　　原因分析：1、工作繁忙，没有使用的材料没有及时检查。

　　2、护士工作不到位，未及时检查无菌包有效期。

　　整改措施：1、为防止出现过期现象要及时进行有效期检查。

　　2、一次性材料使用之前要检查无菌包，要不定期检查，发现工作不到位的与奖金挂钩。

　　效果评价：通过以上措施落实，基本能做到检查有效期，未发现有过期现象。

　　日期：6月30日

　　检查者签名：姚娟

　　高邮市中医医院

　　科院感质控持续改进自查记录

　　科室：麻醉科2018年7月20日

　　检查内容：含氯消毒液。

　　存在问题：未及时加盖。

　　原因分析：1、护士工作不严谨，浸泡物品时，未及时盖上盖子

　　2、护士缺乏相关知识，不知道含氯消毒剂易挥发。

　　整改措施：1、加强相关知识的培训。

　　2、护士长不定期检查。

　　效果评价：通过以上措施落实，含氯消毒剂未出现不加盖现象。

　　日期：7月20日

　　检查者签名：姚娟

　　高邮市中医医院

　　科院感质控持续改进自查记录

　　科室：麻醉科2018年8月25日

　　检查内容：医疗垃圾分类不清，口罩帽子混入生活垃圾中。

　　存在问题：垃圾分类不清，口罩帽子混入生活垃圾中。

　　原因分析：1、实习生较多，带教老师未做好入室宣教。

　　2、实习生对医疗垃圾分类不熟悉。

　　整改措施：1、召开带教老师会议，将院感知识纳入带教计划中。

　　2、不定期检查带教质量，检验带教效果。

　　效果评价：通过以上措施落实，实习生对医疗垃圾分类有了一定的了解，但仍有个别实习生存在医疗垃圾分类不清的情况。

　　日期：8月25日

　　检查者签名：姚娟

　　高邮市中医医院

　　科院感质控持续改进自查记录

　　科室：麻醉科2018年9月30日

　　检查内容：含氯消毒液、麻醉机过滤网、存在问题：含氯消毒液浓度监测不到位，有漏测现象。麻醉机过滤网有灰尘，清洗不到位。

　　原因分析：1、未养成监测消毒液浓度的习惯。

　　2、对麻醉机维护知识不熟悉。

　　整改措施：1、专人负责含氯消毒液浓度监测，务求消毒液浓度准确，监测到位。

　　2、不定期仪器维护，对屡查不改者与其资金挂钩。

　　效果评价：对本月存在的问题，已组织质控员进行追踪，问题已整改。

　　日期：9月30日

　　检查者签名：姚娟

　　高邮市中医医院

　　科院感质控持续改进自查记录

　　科室：麻醉科2018年10月24日

　　检查内容：医疗垃圾分类。

　　存在问题：口罩帽子混入生活垃圾。

　　原因分析：1、实习生及部分医生对医疗垃圾分类不清楚。

　　2、工作繁忙顺手扔进生活垃圾里。

　　整改措施：1、实习生入科时做好相关知识的宣教。

　　2、派专人检查督促。

　　效果评价：对本月存在的问题，已组织质控员进行追踪，问题已整改。

　　日期：10月30日

　　检查者签名：姚娟

　　高邮市中医医院

　　科院感质控持续改进自查记录

　　科室：麻醉科2018年11月30日

　　检查内容：动静脉穿刺无菌检查

　　存在问题：1、有个别人存在动脉穿刺消毒较简单。

　　2、深静脉穿刺消毒范围较小。

　　原因分析：1、对无菌概念较模糊，没有重视院感的重要性。

　　2、工作比较繁忙忽视操作的正规性。

　　整改措施：

　　1、加强无菌观念的培训及院感知识的培训。

　　2、对操作不规范的人员进行教育及惩罚。

　　效果评价：对存在的问题，已组织质控员进行追踪，问题已整改。

　　日期：11月30日

　　检查者签名：姚娟

　　高邮市中医医院

　　科院感质控持续改进自查记录

　　科室：麻醉科2018年12月30日

　　检查内容：麻醉机回路的检查

　　存在问题：个别存在没有及时更换。

　　原因分析：1、忘记有没有更换。

　　2、非全麻的患者有没有更换的情况。

　　整改措施：加强院感知识的培训，做到一人一回路，避免交叉感染。

　　效果评价：对本月存在的问题，已组织质控员进行追踪，问题已整改。

　　日期：12月30日

　　检查者签名：姚娟

　　高邮市中医医院

　　科院感质控持续改进自查记录

　　科室：麻醉科2019年1月23日

　　检查内容：

　　科室感控制度落实情况

　　存在问题：

　　1、部分医护人员感控措施落实不到位，中心静脉导管附加装置更换不及时。

　　2、无菌操作观念不强，麻醉之前没有洗手。

　　原因分析：

　　1、对院感相关知识不够了解，培训力度不够。

　　2、医护人员无慎独精神，责任心不够。

　　整改措施：

　　1、科室加大培训的力度，晨会提问，要求人人掌握院感相关内容。

　　2、加强员工责任心教育，坚持慎独精神，保证患者安全。

　　3、院感质控员每日加强督查。

　　效果评价：

　　通过以上措施落实，医护人员无菌观念加强，严格遵守无菌原则，护士感控措施落实到位。

　　日期：1月30日

　　检查者签名：姚娟

　　高邮市中医医院

　　科院感质控持续改进自查记录

　　科室：麻醉科2019年2月20日

　　检查内容：医疗垃圾分类

　　存在问题：医疗垃圾分类不清现象时有发生，锐器盒内混入棉签，生活垃圾混入感染垃圾里。

　　原因分析：1、工作不严谨，工作态度欠端正，未认真进行医疗垃圾分类。

　　2、工作繁忙，忘记分类。

　　整改措施：1、科室加强相关知识的培训，督促相关人员及时正确地进行医疗垃圾分类。

　　2、院感质控员每日检查。

　　效果评价：通过以上措施落实，医疗垃圾分类较前规范，但仍有个别医护人员将感染性垃圾放入生活垃圾中。

　　日期：2月27日

　　检查者签名：姚娟

　　高邮市中医医院

　　科院感质控持续改进自查记录

　　科室：麻醉科2019年3月20日

　　检查内容：喉镜的无菌及气管导管的使用。

　　存在问题：个别气管导管已经开封。

　　原因分析：

　　1、喉镜使用一次性镜片不存在交叉感染。

　　2、有时避免浪费出现气管导管已经开封没有使用下次再用的现象。

　　整改措施：

　　1、加强院感知识相关培训。

　　2、避免出现开封未用下次再用的现象。

　　3、派专人监督检查。

　　效果评价：通过以上措施落实，部分医生洗手仍不到位，护士手卫生执行情况较前好转。

　　日期：3月30日

　　检查者签名：姚娟

　　高邮市中医医院

　　科院感质控持续改进自查记录

　　科室：麻醉科2019年4月24日

　　检查内容：消毒隔离

　　存在问题：

　　1、麻醉机传感器消毒不及时。

　　2、治疗盘内棉签无开封时间。

　　原因分析：

　　1、患者手术结束后忘记消毒麻醉机传感器。

　　2、未养成良好的工作习惯，开封棉签时未及时注明开封时间。

　　整改措施：

　　1、制定自查表，督促下班前对本班工作进行自查，避免遗漏。

　　2、养成良好的工作习惯，每日检查。

　　效果评价：通过以上措施落实，基本能在下班前完成自查工作，及时做好传感器的消毒工作，棉签开封时均注明开封时间。

　　日期：4月29日

　　检查者签名：姚娟

　　高邮市中医医院

　　科院感质控持续改进自查记录

　　科室：麻醉科2019年5月22日

　　检查内容：医护洗手的依从性。

　　存在问题：个别人麻醉前没有洗手。

　　原因分析：1、椎管内麻醉前认为不需要洗手。

　　2、洗手意识不强。

　　整改措施：

　　加强标准预防的知识培训及手卫生的知识培训，提高医务人员的洗手依从性，加强监督检查。

　　效果评价：通过以上措施落实，对院感知识了解加深能主动洗手，能按规定做好标准预防工作。

　　日期：5月28日

　　检查者签名：姚娟

　　高邮市中医医院

　　科院感质控持续改进自查记录

　　科室：麻醉科2019年6月19日

　　检查内容：卫生学监测

　　存在问题：浸泡血压计袖带的容器未加盖。

　　原因分析：

　　1、护士未养成良好的工作习惯，取用袖带后未及时将盖子盖上。

　　2、浸泡容器盖子太松，很难盖上。

　　整改措施：

　　1、教育护士养成良好的工作习惯，每日检查，院感质控员不定期检查。

　　2、更换浸泡容器。

　　效果评价：通过以上措施落实，未发现容器不加盖现象。

　　日期：6月26日

　　检查者签名：姚娟

　　高邮市中医医院

　　科院感质控持续改进自查记录

　　科室：麻醉科2019年7月24日

　　检查内容：消毒隔离

　　存在问题：听诊器未做到一人一用。

　　原因分析：

　　1、听诊器用完后未及时归位或被其带走。

　　2、发现听诊器遗失未及时汇报补充。

　　整改措施：

　　1、听诊器使用后要及时归位并且酒精擦洗。

　　2、如有遗失，及时汇报补充。

　　3、每日清点消毒。

　　效果评价：通过以上措施落实，问题已整改

　　日期：7月31日

　　检查者签名：姚娟

　　高邮市中医医院

　　科院感质控持续改进自查记录

　　科室：麻醉科2019年8月21日

　　检查内容：医疗垃圾分类不清，口罩帽子混入生活垃圾中。

　　存在问题：垃圾分类不清，口罩帽子混入生活垃圾中。

　　原因分析：

　　1、实习生较多，带教老师未做好入室宣教。

　　2、实习生对医疗垃圾分类不熟悉。

　　3、个别医生顺手一扔。

　　整改措施：

　　1、召开带教老师会议，将院感知识纳入带教计划中。

　　2、不定期检查带教质量，检验带教效果。

　　3、院感质控员不定期检查医疗垃圾分类情况。

　　效果评价：通过以上措施落实，实习生对医疗垃圾分类有了一定的了解，能正确进行分类。

　　日期：8月28日

　　检查者签名：姚娟

　　高邮市中医医院

　　科院感质控持续改进自查记录

　　科室：麻醉科2019年9月18日

　　检查内容：支气管镜的使用

　　存在问题：个别医生出现使用完未规范清洗的情况。

　　原因分析：

　　1、新进的支气管镜没有掌握消毒的知识。

　　2、使用完只进行简单的消毒。

　　整改措施：

　　1、加强内镜消毒知识的培训做到人人熟知。

　　2、派专人进行监督检查，确保每次使用完都要消毒。

　　效果评价：对本月存在的问题，已组织质控员进行追踪，问题已整改。

　　日期：9月25日

　　检查者签名：姚娟