肿瘤科工作新规制度(10篇)

篇一：肿瘤科工作新规制度

　　肿瘤科护理工作制度

　　一、根据癌痛规范化治疗示范病房的要求，进行科室布局、设施设备、专业人员的配置。

　　二、科室对护理人员进行肿瘤护理知识及技能的培训，开展分层培训及考核。

　　三、科室护理人员应严格执行疼痛护理、化疗防护及各项规章制度、操作流程、护理质量标准，认真履行岗位职责。

　　四、对癌痛规范化治疗患者进行疼痛动态评估，正确及时执行医嘱，密切观察疼痛情况、用药反应及病情变化，实施疼痛健康教育。

　　五、做好患者安全护理，有效落实患者隐私保护措施，防范患者坠床/跌倒等意外事件的发生。

　　六、为患者进行有创操作前，主动与患者及家属沟通，并履行书面同意手续，告知相关注意事项。进行PICC置管的护士必须取得资格证。CVC/PICC按要求进行维护。

　　七、实施化疗药物集中配置，使用化疗药物的护士均应经过专业培训，掌握肿瘤化疗药物常见的毒副作用及其预防和护理措施。提供化疗安全防护器具。

　　八、使用化疗药物期间严密观察患者病情变化，加强巡视，观察有无化疗药物外渗、过敏等并发症，并做好防范措施。

　　九、严格执行消毒隔离、手卫生等医院感染管理制度，定期对护理人员、清洁工、护工进行相关知识培训。化疗药物使用后的医疗废物存放在双层黄色垃圾袋内，不得与其他医疗废物混装。

　　十、科室安排专人对仪器设备进行日常管理，保持急救类及生命支持类仪器设备处于完好备用状态。

　　十一、科室定期组织应急演练，提高科室人员的应急处置能力。

　　十二、科室质控小组有序开展工作，充分利用质量管理工具，促进护理质量持续改进。

　　十三、做好晚期癌症患者的安宁护理及家属心理支持，实施人文关怀。

　　十四、做好出院/转诊患者的随访工作，为出院患者提供预约诊疗服务。

篇二：肿瘤科工作新规制度

　　医院肿瘤科工作制度

　　（一）

　　学习贯彻法律法规、医改及医保政策和医院规章制度，保

　　证肿瘤科工作正常运行。

　　（二）

　　依据医院建设规划和年度安排，拟制肿瘤科年度工作计划。

　　落实年度任务指标完成肿瘤科患者门诊住院医疗、护理、科研、教学

　　工作按要求进行工作总结。

　　（三）

　　严格执行医疗质量安全核心制度和医院规章制度，有计划

　　组织学习和督促检查，结合实际抓好患者诊断、治疗和护理工作，不

　　断提高医疗护理质量，预防和杜绝医疗事故，少医疗护理差错，确保

　　患者安全。

　　（四）

　　组织肿瘤科人员进行业务学习和技能培训，掌握国内外肿

　　瘤诊断、治疗新进展，开展肿瘤患者规范化和个体化手术、化疗、放

　　疗、微创、生物基因及免疫治疗，结合临床组织教学科研工作，探索

　　开展新业务、新技术，促进业务提升和学科发展。

　　（五）

　　制订肿瘤科各种疾病诊疗方案和应急预案。安排医师门诊

　　医护人员正常工作和非正常时间人员一线值班与二线听班。

　　（六）

　　承担肿瘤科疾病院内外会诊，本科主治医师以上人员轮流

　　承担。科主任或副高级职称以上人员视情会诊。患者转入本科治疗，报告科主任。

　　（七）

　　落实住院患者分级管理，重视患者基础和专科护理医师护

　　士定期查房和巡视患者，及时掌握患者病情变化并采取有效措施。遇

　　有重大情况及时逐级上报。

　　（八）加强病房管理，保持清洁舒适、肃静安全护士长负责保管

　　病区财产、设备，定期向患者宣讲卫生知识，定期召开患者座谈会，融洽医患关系。

　　（九）建立健全登记统计，项目齐全，内容翔实，符合规范要求

　　（十）结合医保支付制度改革政策要求组织按疾病诊断相关分组

　　（DRG）s付费管理，正确实施临床路径规范要求，定期分析改进。

　　（十一）加强团结协作，融洽内外关系。

篇三：肿瘤科工作新规制度

　　肿瘤科工作职责

　　1.在分管院长的领导下实行科主任负责制完成科室门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。

　　2.实行三级医师负责制严格执行查房制度。3.各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规依法执业。

　　4.各级医务人员必须坚守岗位做好交接班，严格执行各项规章制度和操作规程，不得擅自离开工作岗位。

　　5.热情接待患者，详细询问病史，全面进行体格检查，按照规定书写门诊、住院病历和填写各种检查单。

　　6.严密观察患者病情变化做出诊断和治疗，做好记录及时配合抢救。遇到疑难危重病例不能确诊或疗效不显著时应及时请示上级医师或按照会诊制度进行会诊。

　　7.各类抢救物品、药品要随时准备完善，并有专人管理放置固定位置，定时检查，及时补充、更新和消毒。

　　8.遇有重大事故抢救需立即向有关领导报告。凡涉及法律纠纷的患者在积极救治的同时需及时向有关部门报告。

　　9.负责指导进修医师和代教实习医师认真审核。修改各种医疗文件杜绝差错事故。

　　10.保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全、安静、清

　　洁和整齐。

　　肿瘤科主任医师工作职责

　　1.在院长领导及医务科指导下，负责本科的医疗、教学、教研、预防保健及行政管理工作；

　　2．制订本科工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结回报；

　　3．领导本科人员对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务；

　　4．定时查房，解决重、危、疑难病例诊断治疗上的问题；

　　5．组织全科人员学习国内外先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

　　6．全面负责本科的医疗质量和医疗安全工作，督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。发生差错事故时及时报告医务科。

　　7．确定医师轮换、值班、会诊、出诊；

　　8．参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的专科、转院和组织临床病例讨论；

　　9．领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学工作；

　　10.组织本科室人员的政治学习以及政策、法律、法规的学习。

　　肿瘤科主治医师工作职责

　　1．在科主任领导和主任医师指导下，运用中医理论，参加本科一定范围的医疗、教学、科研、和技术培训工作。

　　2．按时查房，随时掌握病员的病情变化，指导住院医师进行辩证论治。参加重危病人的抢救及死亡病员、医疗事故的讨论并提出初步处理意见。遇有重大问题应及时向科主任或主任医师汇报。

　　3．参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

　　4．主持有关的临床病案讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出(转)院病案。

　　5．认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。与护士长共同负责搞好病房管理。

　　6．组织本组医师学习并正确运用中医理疗及先进科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

　　7.担任临床教学，指导实习医师工作。

　　肿瘤科住院医师工作职责

　　1．在科主任领导及主治医师指导下，负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊值班工作。对所有管理的病人全面负责检查，诊断，处理及思想政治工作。

　　2．书写病历，新入院患者的病历，一般应患者入院后24小时内完成。

　　3．参加科内查房。对病员每天上、下午各巡诊一次，病情发生变化或遇到疑难问题，应该及时报告上级医师，及时处理。上级医师查房时，应详细汇报病员的病情及诊疗意见，请他科会诊时，应陪同诊视。发现传染病，及时填写病情报告卡。

　　4．严格执行各项规章制度及医疗技术操作规程，严防差错事故发生，指导护士进行辩证调护；

　　5．学习中西理论，练好基本功，提高急救技术水平，参加科研，及时总结经验；

　　6．参加带教工作，修改实习生书写临时病例；

　　7．经常征求患者对医疗护理的意见；

　　8．认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法。

　　9．随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

　　肿瘤科工作标准

　　1．就诊病员必须先挂号,按照先后顺序就诊,老年病员可优先就诊,急、危、重病人随到随诊。

　　2．热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求正确诊断，治疗措施得力。

　　3．急、危、重病人处理要及时、准确、敏捷，尽心竭力救治，疑难病人应邀请会诊，必要时转上级医院诊治。

　　4．贯彻执行“药品管理法”，严格执行医疗常规，因病施治，合理、安全、科学的用药，详细向病人交待病情和注意事项。

　　5．对需住院病人，应做必要的辅助检查，做出初步诊断，填写“住院通知单”，办理住院手续，方可入院。

　　6．实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗证明，规范书写病历、处方和各种检查申请单。

　　7．讲究医德，仪表端正，衣帽整齐。室内整洁，紫外线消毒有记录。做好科内安全、防火、防盗工作。

　　8．做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。

　　肿瘤科主任医师工作标准

　　1.在院长领导下，完成本科室的医疗、教学、科研、预防和行政管理工作以及上级医疗主管部门、医院交办的各项工作。

　　2．确立临床科室发展目标，制定工作计划和实施方案。

　　3．掌握并组织学习国内外本学科学术动态，积极开展新技术、新业务、努力提高医疗服务质量，严防并及时正确地处理差错、事故。

　　4．教育、督促、检查本科人员执行各项规章制度、技术操

　　作常规，经常检查本科室的医疗护理质量。

　　5．组织领导本科人员的业务训练、技术考核工作，妥善安排进修、实(见)习生培训，组织并担任临床教学任务。

　　6．完成本科室对挂钩医疗单位实施业务技术指导，帮助基层医务人员提高业务技术水平。

　　7．合理安排本科室人员的轮转、值班、会诊、学习、会议及其他院外活动等，做好本科室的绩效工资分配工作。

　　8．教育本科室人员严格执行行风建设和廉洁行医规定。

　　肿瘤科主治医师工作标准

　　1．在科主任指导下，完成本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。

　　2．按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

　　3．掌握患者的病情变化，患者发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

　　4．参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

　　5．主持病区的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出(转)院病历。

　　6．认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。

　　7．组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

　　8.担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

　　肿瘤科住院医师工作标准

　　1．在科主任领导和上级医师指导下，根据工作能力、年限，完成一定数量患者的医疗工作。新毕业的医师实行二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。

　　2．对患者进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。

　　3．新入院患者的病历，一般应患者入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责患者住院期间的病程记录，及时完成出院患者病案小结。

　　4．向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及患者病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

　　5．住院医师对所管患者应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症患者，向值班医师交班。

　　6．参加科内查房。对所管患者每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房(巡诊)时，应详细汇报患者的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。

　　7．认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。

　　8．认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

　　9．随时了解患者的思想、生活情况，征求患者对医疗护理工作的意见，做好患者的思想工作。

篇四：肿瘤科工作新规制度

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　　肿瘤科工作制度目录

　　一、基本医疗服务保障制度

　　二、肿瘤科医疗安全管理制度

　　三、肿瘤科查房制度

　　四、肿瘤科医疗会诊制度

　　五、肿瘤多学科联合会诊制度

　　六、肿瘤科知情同意制度

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　　一

　　基本医疗服务保障制度

　　1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。

　　2、医院应在显著位置公示定点医疗机构书（正本）、对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

　　3、科室应加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。

　　4、科室在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）病历、社会保险卡及医疗保险证（以下统称“证、卡”），为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。

　　5、科室严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

　　6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。

　　7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院。

　　8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

　　9、严格控制药品比例，科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评。

　　10、严格置材料及特检、特治（包括价格在500元以上医用材料）审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）实用大全

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　　要求医师填写置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批（术后3天）。

　　11、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

　　12、以下不属于基本医疗保险支付围的疾病均不能纳入医保：

　　美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。。实用大全

　　二、肿瘤科医疗安全管理制度

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　　1遵守劳动纪律，不迟到，不早退。早晨提前十分钟到岗，根据值日表自觉打扫办公室卫生。值夜班期间，要坚守工作岗位，绝对不允许脱岗，串岗。下夜班的大夫须处理完病人，安排好自己的工作，上午十点半以后休班。有特殊事情要向科主任请假。

　　2爱岗敬业，一定要珍惜自己的工作机会。今天工作不努力，明天努力找工作。

　　3每周排班表由科主任签字后按时送医务处，便于安排下一周工作。定于每周四为科会时间，主要是对上一周的工作情况做一下总结，找出问题，提出改正问题的方法。同时完成医疗质量自查情况和业务学习。

　　4坚持各项医疗核心制度，包括交接班制度，新入院病人集体讨论制度，疑难危重病例讨论制度，查房制度，住院医师24小时负责制度，病历书写制度

　　新入院病人集体讨论制度：

　　对新入院的病人，要熟悉该病种的相关知识，由主管医师汇报病历，并提出自己的诊治方案，集体发言讨论。

　　查房制度;大查房前将自己分管的病例准备好，粘贴好化验单及各项辅助检查单，查房时要带好听诊器等必需器械，要主动准确的汇报病情变化.。大查房期间尽量减少外出。对于一般病人，主管大夫至少要上、下午各查一次房。对于重症病人，要随时观察病情变化，及时向上级大夫汇报，及时作出处理。

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　　疑难危重病例讨论制度：

　　对于分管疑难危重病例，要及时提出申请，组织科讨论或者科室会诊，并做好详细的书面记录。

　　住院医师24小时负责制度：

　　分管病人的大夫原则上都要遵守住院医师24小时负责制，手机24小时开机，不论什么时候，绝对不能耽误工作，全程负责分管病人的诊疗计划实施，了解每个病人的心理情绪变化，经常和病人及家属沟通，用“心”去服务好每一个病人。对每个病人要做好随访工作，要重视病人之间的宣传。

　　病历书写制度

　　按时正规地书写病历，做到容充实，字迹清楚，不能涂改，不缺项，不漏项。按时记病程记录，上级医师查房记录，阶段小结。有病情变化及医嘱更改，要及时记录。要及时完成出院病历的整理。要及时完成各项医患沟通及协议书的签字，确保医疗质量安全！同时，在医患沟通时一定要讲究艺术沟通，让病人及家属要充分理解并接受我们的治疗方案。

　　加强业务学习制度

　　坚持每周科室集中学习，同时利用大查房，交班时间学习业务知识。

　　三、肿瘤科查房制度

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　　1科主任、高级职称医师查房每周1-2次主治医师、住院医师、查房一般在上午进护士长和有关人员参加。主治医师查房每天1次行。住院医师对所管病员每日至少查房2次。

　　2对危重病员住院医师应随时观察病情变化并及时处理必要时可请上级医师临时检查病员。

　　3查房时要逐级严格要求。查房前医护人员要做好准备工作。如病历、X光片、各项有关检查报告单及所需用的检查器材等。主管医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

　　4护士长每周组织一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题等。

　　5查房容

　　1)科主任、高级职称医师查房，解决疑难病例的诊治，审查新入院、危重病员的诊断、治疗计划，决定特殊检查治疗。抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行相应的临床新技术和新进展的介绍及必要的教学工作。

　　2)主治医生查房对所管病员进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取主管医师和护士的诊疗护理意见，了解病员病情变化倾听病员述并征求病员的意见，检查病历并纠正存在问题，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定转科、出转院问题等。

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　　3)住院医师查房巡视所管病员，重点巡视危重、疑难、新入院、手术后的病员，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，开具临时医嘱，了解病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理等方面的意见。

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　　四、肿瘤科医疗会诊制度

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　　（一）科会诊制度：

　　科会诊应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

　　（二）科间会诊制度：

　　患者病情超出本科专业围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录

　　（三）全院会诊：

　　病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务处同意或由医务处指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务处原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

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　　应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医疗服务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

　　（四）院外会诊：

　　邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

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　　五

　　肿瘤多学科联合会诊制度

　　为加强肿瘤诊治的科学化和规化，提高肿瘤治愈率和生存质量，减轻病人经济负担，我院实行肿瘤多学科专家联合会诊制度。联合会诊是由专病诊治科室和肿瘤科、影像诊断科、病理科的多科专家组成，根据卫生部下发的市、县级医院常见肿瘤规化诊疗指南（试行）对肿瘤患者根据疾病的分期、肿瘤病理类型和病人的机体状况制定合理的诊疗方案和最佳优化治疗流程，并解决晚期和临床疑难病例的诊断与治疗问题。

　　一、肿瘤多学科协作小组成员

　　组长：肿瘤科主任

　　秘书：肿瘤科副主任

　　组员：全院临床、医技科室主任。

　　二、职责

　　组长对患者的综合诊治方案有最终决定权并对治疗方案负责；定期召集召开小组会议，研究改进工作中存在的问题；向医疗处提出需医院协调的建议；对工作人员进行业务知识培训。秘书负责会议记录和档案的保存。组员对患者本专业诊治方案有最终决定权。定期参加小组会议，组织本科室人员进行业务知识培训，自查本科室工作流程的执行情况。

　　三、工作流程

　　1、各科医师发现门诊肿瘤患者时，首诊医师完成病历，引导病人到肿瘤科就诊。肿瘤科医师请相关外科专业医师会诊，共同对患者病实用大全

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　　情进行综合评估，以确定最佳的治疗方法。各外科医师发现门诊肿瘤患者时，首诊医师完成病历，请肿瘤科医师会诊，共同对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方法。病人如需手术治疗，则收住外科系列相关科室。病人如需化放疗，则收住肿瘤科。各科室将会诊情况在门诊病人登记本中登记，并请会诊医师签全名。

　　2、住院过程中发现的肿瘤患者或肿瘤患者入院完成各项常规检查及针对性检查之后，及时请相关科室交叉会诊，外科系列科室请肿瘤科会诊、肿瘤科请外科系列专业科室会诊，对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方法，填写会诊单和病例讨论记录。优先手术治疗的安排手术，优先化疗的安排化疗，优先放射治疗的安排放射治疗，确保患者能够得到科学合理及时有效的治疗。

　　3、肿瘤患者外科手术后，一旦度过术后早期康复阶段立即请肿瘤科会诊，将病人转至肿瘤科进行术后辅助治疗

　　4、医技检查科室发现肿瘤病人，通知肿瘤科和相关外科专业科室医师会诊，对患者病情进行综合评估，及时进行医患沟通，确定诊疗科室，对病人进行诊疗。医技科室建立肿瘤患者登记本，对以上容进行登记，请会诊医师在登记本中签名。

　　四、扣罚

　　各科室未认真遵守本规定容视为跨专业收治病人，一经发现按医院检查标准进行考核分数扣罚，同时将该病人的收入划拨到相应科室。造成医疗纠纷或事故的，按医院规定加倍处理。

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　　六

　　肿瘤科知情同意制度

　　1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗（放疗、化疗）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

　　2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

　　3.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

　　4.对知情同意的容，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

　　5.对危重患者，需实施有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。

　　6.临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗（包括放疗及化疗）应在取得病人的理解同意后，方可实施。

　　7.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，并向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任实用大全

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　　报告。

　　8.如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。

　　9.进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。

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篇五：肿瘤科工作新规制度

　　肿瘤科科室规章制度【篇一：肿瘤科科室规章】

　　1、在院首长领导下，科主任负责本科的医疗和管理工作。全体工作人员必须遵守医院的各项规章制度，服从领导，团结同志，忠实履行岗位职责。

　　2、坚持以人为本，以病人为中心，以“医德规范”为准则，认真执行各种医疗规章制度及操作规范。

　　3、实行三级医师负责制、坚持三级医师查房制度。主任、副主任医师、主治医师、住院医师在医疗业务方面逐级负责。

　　3、值班医师必须准时交接班，危重病人需床边交班，写好交班记录，值班医师需认真巡视病房病人，严密观察病情变化，及时处理。

　　4、护士长负责本科护理管理工作。护理人员在发药、注射、输液等各种治疗中必须严格执行三查七对制度。

　　5、每月召开科内业务学习2次，及时吸取国内外先进经验，不断更新知识。每月召开科务会、病员座谈会及质控会各一次，总结研究医护质量及科内工作。

　　6、对进修、实习人员从严要求，指定专人带教。

　　7、建立医疗差错、事故等级制度，发生医疗差错、事故应及时登记、汇报、讨论并采取措施。

　　8、医疗仪器、抢救器械由专人保管，随时保持完好状态，如出现故障及时通知设备科检修。

　　查房是住院诊疗工作中最基本、最重要的诊疗活动。各级医师通过查房，可以了解病情的变化及病员的思想，提出诊疗计划，进行疗效观察，同时，查房也是一种临床教学实践活动，培养各级医师的分析思考能力。

　　1、查房可以分为晨间查房、午后查房、夜间查房、科室大查房、教学查房和行政查房。

　　科室大查房为本专业内最高水平的查房，基于三级查房之上，由科主任带头人主持，科室护士长需跟随查房。

　　2、科室实行三级查房制度。每周一、二为主任查房时间、周三、四为副主任查房时间、周五为全科讨论一周内新入院病人诊治时间；主治医师负责本治疗组病员的具体诊疗工作，应每日查房1次，住院医师查房每日至少2次。三级查房的内容应在病程录中反映出来，上级医师对记录的内容及时修改并签名。主任医师或副主任医师查

　　房内容记录，每周至少2次。主治医师查房内容应由治疗组住院医师记录，每周至少2次。

　　3、经治医师查房前应做好各项准备工作，如病历、x片及各项有关检查器材，查房时要自下而上逐级严格要求，认真负责。实习医师和经治医师报告简要的病史、病情变化及需要解决的问题，主任或主治医师根据病史，进行必要的体格检查和病情分析，作出诊断和治疗方案。

　　4、各级医师查房的内容：科主任、副主任以上医师查房要解决疑难病员的问题；审查对新入院及危重病员的诊疗计划；检查医嘱、病历、护理质量；听取医护人员对诊疗的意见；了解病员及亲属的思想情况；进行教学查房等。主治医师查房负责解决所管辖的病员的诊疗问题；对新入院、重危、诊断不明、疗效不佳的病员进行重点查房；检查病历并纠正其中的错误记录。住院医师查房负责对分管床位的病员的重点和一般巡视、检查各项医技检查项目结果，加以分析；检查当天医嘱及执行情况，提出进一步检查、治疗意见。

　　5、午后查房由值班和住院医师进行，对全病区的病人进行一般巡视，对危急重症病人进行重点检查，遇有不能解决的问题应逐级、及时向上级医师汇报，请上级医师诊视后提出诊疗意见。

　　6、夜间查房由住院总医师带领值班医师和实习医师进行，了解病人的病情改变并及时作出相应地处理。

　　7、护士长每天进行一次护理查房，主要是检查护理质量，研究解决疑难问题。

　　肿瘤科值班、交接班制度

　　1、床科室安排一、二、三线值班。一线班由住院医师及住院总医师担任，二线班由主治以上医师担任，三线班由副主任及以上医师担任。病房护士实行三班轮流值班，值班人员认真履行岗位职责，准确执行医嘱，按照病人需要做好护理工作。

　　2、值班医师、护士均实行24小时值班制。值班医师、护士应准时接班，接受各级医师交办的医疗、护理工作，值班时应坚守岗位，严禁脱岗、串岗，联系工作，值班时不准玩忽职守。

　　3、值班医师应完成本职日常工作，临时负责处理全病区所有病人的诊疗问题，完成相关医疗文书的书写及必要的医疗处置，遇有疑难问题及危重抢救时应及时请示上级医师协助处理，必要时向院总值班或医务处汇报。

　　4、值班医师应经常巡视病房，及时了解病人的病情变化，夜间必须在值班室留宿休息。

　　5、临床各科室应设医师交接班本，护理部还另需建立书面的交班提示本及物品交接班记录本，认真交班。值班医师对新入院病人要逐一交班，各治疗组医师应有重点地将本组需交班病人情况记录于交班本上，各治疗组的危重、手术病人必须交班，记录时应注明病人床号、姓名、诊断、病情和应当注意的问题，必要时应床旁口头交、接班。接班后的值班医师在全面了解病人情况的基础上，对前一班医师交待的医疗任务逐项完成，并将病情变化和完成的诊疗操作记录于病程录和交班本上。夜班值班医师在次日科室晨会上对交班的观察病人作重点交班，危重病人应床旁交接班。

　　6、值班医师在值班期间如遇有重大抢救时，应及时向住院总和科主任汇报。

　　7、二线值班医师原则上亦实行24小时值班制，随叫随到。

　　住院总、值班医师和二线值班医师应保持通信装置畅通，以便及时联络。

　　8、护士交班前检查本班工作完成情况，巡视病房，了解医嘱执行情况和病人的病情，并做好交班前的准备。交接班时，重点交接新病人、危重病人、手术病人、特殊治疗及病情变化等的病人，做到书面交班写清楚、床旁交班看清楚、口头交班讲清楚。

　　11、护士交接班时十个不交不接内容：

　　（1）护士衣帽、仪表不整齐，不交不接。

　　（2）为下一班的准备工作未做好不交不接。

　　（3）上一班及本班医嘱未核对，不交不接。

　　（4）输液输血不通畅不交不接。

　　（5）各种引流不通畅不交不接。

　　（6）危重病人床单不整洁，不交不接。

　　（7）重点病员的病情动态变化记录不清

　　（8）抢救物品不全或损害，不交不接。

　　（9）毒、麻、限剧药品基数不符，不交不接。

　　（10）治疗室、办公室不清洁，不交不接。

　　【篇二：肿瘤科工作制度】

　　肿瘤科工作制度

　　一、领导要重视肿瘤科与其他科室的协调

　　1.肿瘤外科组主要收治消化系统肿瘤、头颈部肿瘤、软组织肿瘤（乳腺肿瘤为主）病人，胸部肿瘤、颅脑和神经肿瘤、骨肿瘤、妇科肿瘤、耳鼻咽喉肿瘤、口腔肿瘤以及周身性肿瘤（如淋巴系统肿

　　瘤、血液系统肿瘤）分别由心胸外科、神经外科、骨科、妇产科、耳鼻喉科、口腔科、血液科收治为宜。

　　2.肿瘤科必须建立基础研究室，加强对临床基础的研究，这种基础研究必须为全院相关科室服务，属于肿瘤科的建制，但研究范围不能只局限于本科。

　　3.在各科明确收治病例对象后，应该包括早期和晚期病人，决不能出现早期有手术指征的病人争着收治，将晚期病人都推留给肿瘤科。

　　二、要加强肿瘤科的诊疗设备的建设

　　三、重视对肿瘤专业人员的技术培训

　　1.无论肿瘤科或其他临床科室从事肿瘤防治的专业人员必须具有扎实的基础理论和基本知识，必须有3～5年的普通专业临床工作经验后才能从事肿瘤科工作；

　　2.肿瘤外科医师应通过普外科3～5年临床训练，肿瘤内科医师应通过普内科3～5年临床训练后才行，而且要求有相应专科的知识和经验；

　　四、要抓好肿瘤科的感染管理

　　1.对手术病人进行无菌管理；

　　2.对化疗病人和血液病病人要预防交叉感染。

　　五、要抓好肿瘤的预防工作

　　1.要积极帮助基层单位做好肿瘤普查普治；

　　2.有条件的医院要开展本地区肿瘤病因流行病学以及职业致癌问题的研究和预防；

　　3.要积极开展有关防癌基本知识的宣教；

　　4.要切实做好手术后或放疗后病人的远期疗效随访工作或家访工作，提高癌症病人的生存率和生活质量。

　　【篇三：肿瘤内科工作制度】

　　肿瘤三科工作制度

　　一、实行科主任负责制，由科主任组织领导实施科室各项工作。

　　二、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定时清点。

　　三、加强对全科医务人员思想政治教育，医德医风教育，牢固树立以病人为中心和全心全意为人民服务的思想，努力提高思想道德素质。

　　四、严格实行三级查房制度，特别是危重疑难病人和新入院病人，层层把好医疗质量关。病房医师实行24小时值班负责制。非正常上

　　班时间由值班医师负责急诊患者的接诊和处理。科主任每周大查房一次，负责检查各级医师的病历书写、治疗方案、合理用药及决定患者的出院、转院、转科及疑难病例的诊断和处

　　理等。主治医师每日查房一次，随时修改住院医师的各种医疗文件，处理日常业务问题。住院医师每日上、下午查房2次，并对危重抢救患者负责到底。一线医师处理有困难时，立即向二线值班医师请示。值班医师每晚查房一次，患者病情临时变化，必须及时处理。

　　五、严格遵守医院各项规章制度，不迟到、不早退。认真落实疑难病例讨论、死亡病例讨论和危重病人报告制度；切实抓好与病人谈话制度，加强医患沟通，以达到互相理解、互相信任。

　　六、科室应重视职工素质培养，认真组织政治及业务学习，除非医院有安排，一般每周一次（星期三下午）。内容为时事政治及本专业新技术、新进展或临床常见病、多发病的相关知识。

　　七、科室每日召开晨会，值班医师护士进行交班，科主任或护士长传达上级指示和有关会议精神、讲评工作。

　　八、每月召集一次科务会，由科主任主持，主要总结当月工作提出下月工作计划、表彰先进、促进工作。

　　九、遵守医院会议制度，不得无故缺席，遇特殊情况须事先请假。

　　十、制定科室相关规章制度，奖罚分明，凡属违规违章发生医疗纠纷或差错事故，给科室造成经济损失者，按医院相关文件处理。

篇六：肿瘤科工作新规制度

　　肿瘤科工作制度

　　1.在院长和业务副院长领导下，科主任负责本科的医疗和管理工作。全体工作人员必须遵守医院的各项规章制度，履行岗位职责。

　　2.实行三级医师负责制。主任、副主任医师、主治医师、住院医师在医疗业务方面逐级负责。

　　3.坚持三级医师查房制度。上级医师应于查房后3日内审签查房记录，严把质量关。

　　4.认真按规范要求书写病历，每月进行病例讨论不少于2次。

　　5.本科医师轮流参加病房和门诊工作。

　　6.对进修、实习人员从严要求，指定专人带教。

　　7.科内人员开展新技术、新项目与科研项目，须先在科内作开题报告和讨论，制定相关计划，科主任审签后报医务处科教科审批后方可进行。

　　8.每月召开科内各病室主任业务学习、科务会、病员座谈会及质控会各一次，总结研究医护质量及科内工作。

　　9.医师实施对病员病情的告知义务，告知要点要记录于病程录内，必要时病员或家属签字认可。输血、特殊检查、特殊治疗等应按规定在实施前与病员或家属签订同意书。

　　肿瘤科岗位职责

　　肿瘤科主任职责

　　1.在院长和分管院长的领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科诊疗质量持续改进和病人安全管理第一责任人。

　　2.定期讨论本科在贯彻执行医院下达的医疗质量和医疗安全相关指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有书面反馈记录。

　　3.根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

　　4.领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动，规范诊疗行为，符合临床路径管理条件的病例要纳入临床路径管理。

　　5.定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。

　　6.组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

　　7.保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规

　　章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。

　　8.按手术（有创操作）分级管理原则，考核确定各级医师手术权限，并督促实施。

　　9.组织安排医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。

　　10.领导组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术能力考核评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。

　　11.参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。

　　12.副主任协助主任负责相应的工作。

　　肿瘤科主任医师（副主任医师）职责

　　1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

　　2.定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与会诊和死亡病例的讨论，参加院外会诊和病例讨论会。

　　3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。

　　4.担任教学和进修、实习人员的培训工作。

　　5.定期参加门诊工作。

　　6.运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

　　7.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

　　8.指导全科结合临床开展科学研究工作。

　　9.副主任医师参照主任医师职责执行。

　　肿瘤科主治医师职责

　　1.在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。

　　2.按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

　　3.掌握病员的病情变化，发生病员病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

　　4.参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

　　5.主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。

　　6.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。

　　7.组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

　　8.担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

　　肿瘤科住院医师职责

　　1.在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。

　　3.担任住院、门诊、急诊的值班工作。

　　3.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。

　　4.书写病历。在规定时限内完成新入院病人的入院记录、首次病程记录等医疗文书的规范书写，并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员的出院记录。检查和修改实习医师的病历记录。

　　5.向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

　　6.住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头或书面方式向值班医师交班。

　　7.参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。

　　8.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

　　9.认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极

　　开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

　　10.随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

　　11.在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

　　12.按照卫生部住院医师规范化培训的要求，完成相关临床及医技科室的轮转培训工作。

篇七：肿瘤科工作新规制度

　　医院肿瘤科工作制度

　　（一）

　　学习贯彻法律法规、医改及医保政策和医院规章制度，保

　　证肿瘤科工作正常运行。

　　（二）

　　依据医院建设规划和年度安排，拟制肿瘤科年度工作计划。

　　落实年度任务指标完成肿瘤科患者门诊住院医疗、护理、科研、教学

　　工作按要求进行工作总结。

　　（三）

　　严格执行医疗质量安全核心制度和医院规章制度，有计划

　　组织学习和督促检查，结合实际抓好患者诊断、治疗和护理工作，不

　　断提高医疗护理质量，预防和杜绝医疗事故，少医疗护理差错，确保

　　患者安全。

　　（四）

　　组织肿瘤科人员进行业务学习和技能培训，掌握国内外肿

　　瘤诊断、治疗新进展，开展肿瘤患者规范化和个体化手术、化疗、放

　　疗、微创、生物基因及免疫治疗，结合临床组织教学科研工作，探索

　　开展新业务、新技术，促进业务提升和学科发展。

　　（五）

　　制订肿瘤科各种疾病诊疗方案和应急预案。安排医师门诊

　　医护人员正常工作和非正常时间人员一线值班与二线听班。

　　（六）

　　承担肿瘤科疾病院内外会诊，本科主治医师以上人员轮流

　　承担。科主任或副高级职称以上人员视情会诊。患者转入本科治疗，报告科主任。

　　（七）

　　落实住院患者分级管理，重视患者基础和专科护理医师护

　　士定期查房和巡视患者，及时掌握患者病情变化并采取有效措施。遇

　　有重大情况及时逐级上报。

　　（八）加强病房管理，保持清洁舒适、肃静安全护士长负责保管

　　病区财产、设备，定期向患者宣讲卫生知识，定期召开患者座谈会，融洽医患关系。

　　（九）建立健全登记统计，项目齐全，内容翔实，符合规范要求

　　（十）结合医保支付制度改革政策要求组织按疾病诊断相关分组

　　（DRG）s付费管理，正确实施临床路径规范要求，定期分析改进。

　　（十一）加强团结协作，融洽内外关系。

篇八：肿瘤科工作新规制度

　　肿瘤科医院感染管理制度

　　一、肿瘤科院内感染监测管理制度

　　1.科内院内感染监测兼职医生、护士必须对病人开展医院感染监测,以掌握本科感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据.

　　2.科内院内感染监测兼职医生、护士应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测.每月对监测资料进行汇总、分析,每季度医院感染管理科书面汇报和反馈.

　　3.每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查,调查样本量应不少于每年监测人数的10％,漏报率低于20％.

　　4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测.

　　5.可开展目标性监测.监测目标应根据本科的特点、医院感染的重点和难点决定.

　　6.对重点部位医院感染,留置导尿管所致尿路感染、留置针所致血行感染、手术部位感染制定监控指标.

　　7.消毒灭菌效果的监测：科内必须对消毒、灭菌效果定期进行监测.灭菌效果合格率必须达到100％,不合格物品不得进入临床使用部门.监测方法执行医院消毒技术规范.进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品,应符合医院消毒卫生标准

　　9.环境卫生学的监测：

　　环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测.治疗室、抢救室等重点部门进行环境卫生学监测.当有医院感染流行,怀疑与医院环境卫生学因素有关时,应及时进行监测.监测方法按国家规定,卫生标准符合国家规定.

　　1.每月对抢救室、治疗室环境卫生学监测一次.普通手术室、产房、空气≤200cfu/m3,物体表面≤5cfu/cm2,医护人员手≤5cfu/cm2.

　　2.治疗室、注射室、换药室、空气≤500cfu/m3,物体表面≤10cfu/cm2,医护人员手≤10cfu/cm2.以上不得检出致病性微生物.

　　二、肿瘤科消毒隔离制度

　　1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则,进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒.用过的医疗器材和物品,应先去污染,彻底清洗干净,再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品,应先消毒,彻底清洗干净,再消毒或灭菌.所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理.

　　2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌.耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌.不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法,如环氧乙烷灭菌等,内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌.消毒首选物理方法,不能用物理方法消毒的方可选化学方法.

　　3.化学灭菌或消毒,可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消

　　毒剂.使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等,配制时注意有效浓度,并按要求进行监测.更换灭菌剂时,必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理.

　　4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、止血带、一次性注射器一人一用一消毒,用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内.湿化瓶应为灭菌水,每日更换或消毒.

　　5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范2002年版.

　　6.地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫,保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时,应即时以含氯消毒剂消毒,消毒剂浓度按要求配制.拖洗工具应有不同使用区域的标识,使用后应先消毒、洗净、再晾干.

　　7.在实施标准预防的基础上,根据不同情况,对感染病人采取相应隔离措施.

　　三、肿瘤科病房的医院感染管理制度：

　　1、遵守医院感染管理的规章制度.

　　2、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测,按要求报告医院感染发病情况,对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施.

　　3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置.

　　4、病室内应定时通风换气,必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫,遇感染时即刻消毒.

　　5、病人衣服、床单被套每周更换1——2次,枕芯、棉褥、床垫定期消毒.

　　被血液、体液污染时,及时更换；禁止在走廊、病房清点更换下来的衣物.

　　6、病床应湿式清扫,一床一套巾,床头柜应一桌一抹布,用后均需消毒.病人出院、转科或死亡后床单位必须进行终末消毒处理.

　　7、弯盘、治疗碗、体温计等用后应立即消毒处理.

　　8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理.

　　9、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布.标记明确,分开清洗,悬挂凉干,定期消毒.

　　10、垃圾置塑料袋内,封闭运送.医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内,必须进行无害化处理.

　　四、消毒药械管理制度

　　1.科主任、护士长负责使用的消毒、灭菌药械的监督管理.

　　2.科主任、护士长定期对使用中的一次性无菌药品的有效期进行检查,进行监督、检查和指导.

　　3.所有科内使用的无菌物品来自于医院相关采购部门,符合院内感染要求.

　　4.无菌柜内物品有专人管理.定期检查、登记.

　　5.自配消毒药时,应建立消毒剂使用登记册,登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容,并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制.

　　6.使用消毒器械时也应建立使用登记册,登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验.

　　7.使用时应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等,发现问题及时报告医院感染管理科.

　　8.对无菌物品进行合理的存储,严禁使用过期物品、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械.反复使用的器械做好清洗、消毒、灭菌处理.对存在问题的灭菌用品及时汇报,并提出改进措施.

　　五、一次性使用无菌医疗用品管理制度

　　1.科内所用一次性使用无菌医疗用品必须是医院统一采购,临床科室不得自行购入和试用.一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用.

　　2.认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责.

　　3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案,即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证,建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度.

　　4.在采购一次性使用无菌医疗用品时,必须进行验收,除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致,查验每箱包产品的检验合格证,内外包装应完好无损,包装标识应符合国家标准,进口产品应有中文标识.

　　5.设置一次性使用无菌医疗用品器械柜,建立出入库登记制度,按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,禁止与其它物品混放,不得使用标识不清、包装破损、失效、霉变的产品.

　　6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查,若发现包装标识不符合标准,包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时,应立即停止使用,并按规定详细记录现场情况,必须及时留取样本送检,均应及时报告医院感染管理办公室.

　　7.医院发现不合格产品或质量可疑产品时,应立即停止使用,并及时报告药品监督管理部门,不得自行作退、换货处理.

　　8.一次性使用无菌医疗用品使用后,按国务院医疗废物管理条例规定处置.

　　9.介入性的医疗器械,必须建立详细的使用记录.记录必要的产品跟踪信息,使产品具有可追溯性.器材条形码应贴在病历上.

　　六、医疗废物管理制度

　　1.科室应当按照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行严格的管理,未经消毒或无害化处理,不得排放、清淘或作农肥.

　　2.科内医疗垃圾分类放置、严禁医疗垃圾流入社会.

　　3.卫生保洁人员必须经过岗前培训,正确掌握有关卫生知识及医疗垃圾处理.

　　4.处理后的污水、污泥应符合国家医院污水排放标准,并定期检测.

　　5.化学毒性废物的管理遵照危险化学品安全管理条例执行.放射性废物的管理遵照放射性同位素与射线装置放射防护条例执行.

　　七、医院感染的分级防护管理制度

　　1.根据卫生部医院感染管理规范及消毒技术规范制定以下内容：

　　工作人员上岗着装符合要求工作帽、白衣,必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩.

　　工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室.

　　在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施,防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害.

　　2.各类人员均应严格执行医院感染管理制度,做好个人防护和公共环境的保护,完成操作或离开工作区域时应及时摘手套,严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境.

　　3.医院感染实行分级防护的原则

　　基本防护

　　适用对象：在医院传染病区、发热门急诊以外的从事诊疗工作的医

　　护技人员

　　防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和

　　医用口罩.

　　防护要求：按照标准预防的原则.

　　加强防护

　　防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操

　　作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病

　　流行期间的发热门诊、SARS病房的工作人员医、护、技、工、勤；

　　转运疑似SARS和临床诊断SARS病人的医务人员如司机.

　　着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度,使用以下防护用

　　品.隔离衣进入传染病区时、防护镜进入传染病区时,进行可

　　能被体液喷溅操作时、外科口罩进入传染病区时、手套医技

　　人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时、面罩有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套进入传染病房或病区.

　　严密防护

　　防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开

　　吸痰时.

　　防护要求：在加强防护的基础上,可使用面罩.

　　八、手卫生管理制度

　　一、总

　　则

　　一手卫生是指所有手部清洁行为的通称,是控制医院感染最有效、最方便、最经济的方法,但同时也是存在问题最多的医院感染控制措施之一.很多医院感染的暴发流行均与手卫生相关,故严格的手卫生措施对控制医院感染显得尤为重要.

　　二为加强我院医务人员手卫生工作,遵循有效手卫生学指导原则,规范洗手,预防和控制医院感染,提高医疗质量,保障医患健康安全,特制定本制度.

　　二、手卫生定义

　　一手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称.

　　二洗手：指医务人员用肥皂或皂液含洗手液和流动水洗手,去除手部

　　皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程.

　　三卫生手消毒：指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手,以减少手部暂居菌的过程.

　　四外科手消毒：指外科手术前医务人员用肥皂皂液和流动水洗手,再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程.使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性.

　　五手卫生方法：包括一般洗手、快速手消毒和外科手消毒.

　　六手卫生设施：指用于洗手与手消毒的设施,包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等.

　　三、手卫生设施

　　一流动水洗手设施：小手术室、产房、新生儿沐浴室、母婴室配备非手触式水龙头.有条件的在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头.

　　二清洁剂：盛放皂液的容器宜为一次性使用,重复使用的容器应每周清洁与消毒.皂液有浑浊或变色时及时更换,并清洁、消毒容器.

　　三干手物品或设施：提倡使用一次性纸巾、风干机,毛巾擦手必须一人一巾一擦一洗一消毒,避免共用大毛巾造成二次污染.

　　四快速手消毒剂：不便于洗手的地方必须配备快速手消毒剂.如治疗车、等应配备快速手消毒剂.卫生手消毒剂应符合下列要求：

　　a应符合国家有关规定.b宜使用一次性包装.c医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性,手消毒剂无异味、无刺激性等.

　　五手卫生设施的设置应方便医务人员使用.

　　四、洗手、卫生手消毒与外科手消毒

　　一洗手与卫生手消毒应遵循的原则

　　1、当手部有可见污物或被蛋白性物质污染,或有血液和其它体液等肉眼可见的污染时,应用皂液和流动水洗手；

　　2、手部没有肉眼可见污染,而又不方便洗手时,可使用快速手消毒剂清洁双手代替洗手.

　　二在下列情况下,医务人员应根据洗手与卫生手消毒的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：

　　1、直接接触病人前后,接触不同病人之间,从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时.

　　2、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后,接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后.

　　3、穿脱隔离衣前后,摘手套后.

　　4、进行中心静脉插管、留置导尿、外周静脉插管或其它有创等无菌操作、接触清洁、无菌物品之前.

　　5、接触患者周围环境及物品后.

　　6、处理药物或配餐前.

　　三洗手方法：普通皂液含洗手液+流动水

　　1、流程：

　　在流动水下洗手，使双手充分淋湿

　　取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝

　　认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝

　　2、手心对手背沿指缝相互揉搓交换进行

　　3、掌心相对双手交叉沿指缝相互揉搓

　　4、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓交换进5、右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行

　　6、将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交必要时增加对手腕的清洗

　　1、掌心相对手指并拢相互揉搓

　　2、六部洗手法具体揉搓步骤见下图：

　　掌心对

　　手指交叉

　　手指交叉

　　掌心搓揉

　　掌心对手背搓揉

　　掌心对掌心搓揉

　　双手互握

　　拇指在

　　指尖在掌心

　　搓揉手指

　　掌中搓揉

　　中搓揉

　　四医务人员在下列情况时应先洗手,然后进行卫生手消毒：

　　1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时,应用肥皂皂液和流动水洗手.

　　2、手部没有肉眼可见污染时,宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手.

　　检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前.

　　2、出入隔离病房、隔离产房、产房、母婴同室、新生儿沐浴室和感染性疾病科病房等重点部门前后.

　　五医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：

　　a取适量的速干手消毒剂于掌心.

　　b严格按照医务人员洗手方法揉搓的步骤进行揉搓.

　　c揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤,直至手部干燥.

　　六先洗手,然后进行卫生手消毒流程：

　　医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后应当先用流动水洗手、擦干，然后使用快速手消毒剂消毒双手

　　取适量的快速手消毒剂于掌心

　　按照洗手揉搓的步骤进行揉搓

　　揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目七外科手消毒应遵循以下原则a先洗手,后消毒.

　　的b不同患者手术之间、手套破损或手被污染时,应重新进行外科手消毒.

　　八外科手消毒要求与方法

　　流程：

　　先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖

　　取适量抗菌皂液清洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处

　　流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3使用灭菌布巾或纸巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/32、免冲洗手消毒方法：取适量的免冲洗手消毒剂如爱护佳等，涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min~6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下

　　1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到生活饮用水卫生标准GB5749的规定。特殊情况水质达不到要

　　求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓九外科手消毒注意事项

　　时间及使用方法遵循产品的使用说明。

　　1、冲洗手消毒方法：取适量手消毒剂涂抹至

　　1不应戴假指甲,保持指甲周围组织的清洁.

　　2在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部,使水由手部流向肘部.

　　3洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓.

　　4术后摘除外科手套后,应用肥皂皂液清洁双手.

　　5用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等,应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒.

　　五、手卫生与手套应用

　　一手套使用指征

　　1、处理被血液、体液严重污染的物品时；应戴清洁手套.

　　2、处理传染病人与可疑传染病人污物；应戴清洁手套.

　　3、护理以接触传播为主的不同种传染病人、有明确耐药菌产生的病人时,戴无菌手套.4、护理免疫力低下的病人时,戴无菌手套.

　　5、在进行手术操作、进入体腔的侵入性操作时,戴无菌手套.

　　二手套使用注意事项

　　1、脱手套或更换手套时应洗手；一次性无菌手套不得重复使用.

　　2、手套只能作为洗手的附属品而不能代替洗手.

　　3、当一次活动结束时,或怀疑手套破损时,以及不同的病人之间应取下手套并洗手.

　　4、严禁戴着手套触摸污染物品后再接触清洁物品,其间不换手套,不洗手,不进行手消毒.

　　六、手卫生监测

　　一监测要求

　　每月对重点部门工作的医务人员手进行手消毒效果的监测,当怀疑流行爆发与医务人员手有关时,必须及时进行监测,并进行相应致病性微生物的检测..监测的重点部门包括手术室、产房、新生儿沐浴室室、母婴室、等部门.

　　二监测方法

　　被检人手消毒后五指并拢,用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次一只手涂擦面积约30cm2.并随涂擦同时转动棉拭子,然后,用灭菌剪刀剪去操作者手接触部位或用酒精灯火焰烧烤,将棉拭子一端投入10ml相应中和剂的无菌洗脱液试管中,送检.

　　三手消毒效果应达到如下要求

　　1、卫生手消毒,监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2.

　　2、外科手消毒,监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2.

　　3、各区域工作的医务人员手,均不得检出致病微生物

　　九、肿瘤科消毒隔离管理细则

　　1、肿瘤科医护人员上班时应着装整洁,一律穿工作服,戴工作帽,不戴戒指、耳环、手镯、不留长指甲,工作场所不得进食和堆放食物.

　　2、接触病人前后要以洗手液流动水洗手,手部无明显污染时可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手,使用一次性纸巾或消毒毛巾擦手.接触特殊感染和隔离病人前必须洗手戴手套、穿隔离衣、严禁将污染手套、隔离衣

　　接触其他物品,并及时更换；退出隔离区域应使用手消毒剂.

　　3、无菌操作前注意周围环境应该清洁无尘、洗手、戴口罩、要严格遵守无菌操作规程.

　　4、抽血、注射做到一人一针一筒一带一洗手或消毒.

　　5、无菌物品按灭菌日期依次放入无菌物品保存专柜,科室人员定期检查无菌物品是否过期,无菌物品与非无菌物品应严格分开,并有明显标志.

　　6、无菌容器、敷料钳、持物钳单包装使用一用一换一灭菌、干燥使用每4小时更换一次.碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次,常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品棉球、纱布等一经打开需注明开启时间,使用时间最长不得超过24小时,提倡使用小包装.

　　7、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明时间,超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒需注明开启时间,超过24小时不得使用,最好采用小包装.

　　8、治疗车上物品排放有序,上层为清洁区,下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车、病历推车应配有快速手消毒剂.

　　9、体温表使用后用1000mg的含氯消毒剂浸泡30分钟二道法,冷开水冲净后用无菌纱布擦干放入消毒容器内备用,每天更换消毒液,监测其有效浓度,消毒容器必须保持清洁.下发病人个人腋下使用的,每次用后即时用75%酒精棉球擦拭消毒.使用电子体温表的,按产品说明要求进行消毒处理.特殊感染病人用后,先消毒,后清洗,再消毒.

　　10、倡导标准预防：严格执行手卫生规范,根据预期可能的暴露选用手

　　套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩以及安全注射；标准预防基于患者的血液、体液、分泌物不包括汗液、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则.

　　11、发现有烈性传染病应立即隔离就诊、报卡,并按传染病管理相关制度执行,一切手续由家属或工作人员办理,用物必须严格消毒处理.

　　12、病房、诊室、治疗室等应定时通风换气2-3次/日,重点科室可执行动态空气消毒；地面、床单位保持清洁,遇污染时随时消毒.

　　13、病房、诊室、治疗室抹布、拖把等洁具应分室专用,标记明确,悬挂晾干,定期消毒.

　　14、对出院、转科、死亡的传染病患者,必须及时做好终末消毒处理病人的物品、空气、地面、物表、床单位等的消毒清洁.

　　15、各科室按需每月、每季、随时进行医疗器械、使用中消毒液、空气、物表、医务人员手、污水等进行监测,各科室监控员自查,院感科抽查.监测不合格,及时分析原因、整改至合格.

　　16、建立各种登记制度：1消毒液更换、浓度监测登记2紫外线消毒、强度监测登记科室使用等离子体空气消毒的则进行消毒时间登记3终末消毒登记4血压计、听诊器等清洁消毒登记.

　　17、一次性使用医疗用品严格按一次性医疗用品管理制度执行：入口：索取证件及验收管理；出口：一次性医疗用品使用后由指定单位回收无害化处理,各类登记资料归档保存3-5年.

　　18、医疗废物按医疗废物管理制度执行：严格分类收集按分类图谱要求执行,无害化处理.被体液、血液污染的一切物品必须放入黄色污物袋,

　　废弃的锐利器械放入耐刺容器中.

　　19、病人的排泄物、分泌物需经污水处理系统对症处理净化后排去,监测污水余氯量每天二次专职人员执行,监测粪大肠菌群数每月一次,监测致病菌每半年一次委托区疾控中心监测.

　　20、保证医院通风设备畅通,新风机滤网要定期清洗消毒.

　　十、医务人员职业暴露防护管理制度

　　为维护医务人员的职业安全,有效预防医务人员在工作中发生职业暴露感染传染性疾病,特制定本管理制度.

　　一医务人员血体液职业性暴露是指医务人员在从事诊疗、实验、护理工作中意外被可能具有传染性的物质污染了皮肤、眼睛、粘膜或者被含有可能

　　具有传染性的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤,有可能被传染性疾病感染的情况.

　　二医院内所有区域医务人员的防护措施应当采取标准预防.标准预防的核心内容包括：

　　1、所有的病人均被视为具有潜在感染性病人,即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,必须进行隔离,不论是否有明显的血液或是否接触非完整的皮肤与粘膜,接触上述物质者,必须采取防护措施.

　　2、既防止经血传播性疾病的传播,又要防止非血源性传播疾病的传播.强调双向防护,既要预防疾病从病人传至医务人员,又要防止疾病从医务人员传给病人.

　　三任何医护人员发生血液、体液职业暴露刺伤、割伤、粘膜接触等,应

　　迅速报告预防保健科.预防保健科及院感科应迅速了解患者的情况、发生职业暴露的经过,指导医护人员填好血体液职业暴露个案登记表.对发生职业暴露风险较大的情况,在诊治前对患者进行相关检测.

　　四输血科发现HIV初筛阳性患者,应立即通知临床科室,与省疾病控制中心联系进行确诊检测,并负责及时得到确诊报告.

　　五标准预防的具体措施包括：

　　1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液或诊疗和护理操作时必须戴手套,操作完毕,脱去手套后应立即洗手,必要时进行手消毒.

　　2、医务人员手部皮肤发生破损,在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套.

　　3、一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手和或手消毒.

　　4、在诊疗、护理操作过程中,有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时,医务人员应当戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者可能污染医务人员的身体时,还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙.

　　5、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中,要保证充足的光线,并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤.

　　6、处理所有的锐器时应当特别注意,以防刺伤,使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒；禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽,如需盖帽只能用单手盖帽；禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器；手术中传递锐器建议使用传递容器,以免损伤医务人员.

　　7、处理污物时,严禁用手直接抓取污物,尤其是不能将手伸入到医疗垃圾袋中向下压挤废物,以免被锐器刺伤.

　　8、所有被血液、体液污染的废弃物均焚烧处理.

　　六定期组织职业锐器伤的培训教育.

　　七定期进行体格检查,有条件的可接种乙肝疫苗.

　　八医务人员发生职业暴露后,应立即实施局部处理措施：

　　1、保持镇静,迅速、敏捷地按常规脱去手套,用肥皂液和流动水清冼污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜.

　　2、如有伤口,应当在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压.伤口冲洗后,应当用消毒液,如：75%乙醇或者%碘伏进行消毒,并包扎伤口；被暴露的粘膜,应当反复用生理盐水冲洗干净.

　　3、溅入口腔、眼睛等部位,用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗.

　　十一、锐器伤职业暴露后各种血源性传染病的预防处理措施：

　　1、乙肝

　　1立即检测HbsAg、抗-Hbs、ALT等,并在3和6个月内复查2如已接种过乙肝疫苗,且已知抗-Hbs≥10mIU/ml者,可不进行特殊处理.

　　3如未接种过乙肝疫苗,或虽接种过乙肝疫苗,但抗-Hbs＜10mIU/ml或抗-Hbs水平不详,应立即注射乙肝高价免疫球蛋白200-400IU间隔时间不宜超过24小时,并同时在不同部位接种一针乙肝疫苗20μg,于1和6个月后分别接种第2和第3针乙肝疫苗各20μg

　　2、HIV

　　1有艾滋病职业暴露情况时,由防保科立即向区疾控中心报告,节假日由总值班报告.

　　2医务人员暴露于HIV阳性病人后的局部处理措施同乙肝职业暴露方法；预防治疗措施由疾控专家指导执行.

　　3、性病梅毒

　　1医务人员暴露于梅毒抗体阳性病人后的局部处理措施同乙肝职业暴露方法.

　　2暴露于梅毒抗体阳性者应立即注射长效青霉素,每周一次,连续三次.暴露后当天检查RPR、1月后查TPHA、RPR.

　　十医务人员发生锐器伤职业暴露时,应及时报告院感科/防保科；遵照锐器伤处理流程,及时填报医务人员职业锐器伤登记表.

　　十一如患者为乙肝、丙肝、HIV阳性或发生职业暴露的医护人员无乙肝、丙肝、HIV检测结果,预防保健科应立即给发生职业暴露的医护人员开具乙肝、丙肝、HIV检查单；如患者无乙肝、丙肝、HIV检测结果,患者的主管医生应立即给患者进行乙肝、丙肝、HIV检测.

　　十二如为艾滋病病毒职业暴露,应注意保密.预防保健科应立即向萧山区疾控中心报告,由疾病预防控制中心进行调查与治疗指导.

　　十三院感科定期分析汇总锐器伤职业暴露情况,并及时提出改进措施.

　　十四

　　医务人员职业暴露后局部处理流程图

　　医务人员锐器损伤职业暴露后处理操作流程图

　　发生锐器伤

　　伤口局部处理

　　报告部门负责人职业暴露部位

　　报告防保科、院感科

　　皮肤刺伤

　　针刺伤员工抽血化验；填写《医务人员职业锐器伤登记表》

　　粘膜损伤

　　溅入口腔、眼睛完整皮肤污染

　　防保科、院感科紧急评估及指导

　　镇静，迅速敏捷地脱手套，用皂液和流动水清冼污染的皮肤，在伤口旁端轻轻挤压，锐器无污染乙肝、HIV病毒

　　尽量挤出损伤处的血液

　　密切观察随访

　　先用皂液，再用生理盐水反复冲洗

　　用清水、自来水或生理盐水长时间锐器污染或可能污染彻底冲洗

　　乙肝、HIV病毒

　　肥皂和清水冲洗

　　一般性消毒

　　75%酒精或0.5%碘伏消毒

　　暴露源HIV阳性

　　0.5%碘伏冲洗或涂抹消毒

　　暴露源HBsAg阳性

　　暴露源

　　梅毒抗体阳性

　　防保科报告疾控中心，由疾控专家负责后续治疗及A、立即检测HbsAg、抗-Hbs、ALT等，在3和6个月内复查。

　　B、如已接种过乙肝疫苗，且已知抗-Hbs≥10mIU/ml者，可不进行特殊处理。

　　C、如未接种过乙肝疫苗，或虽接种过乙肝疫苗，但抗-Hbs＜10mIU/ml或抗-Hbs水平不详，应立即注射乙肝高价免疫球蛋白200-400IU，并同时在不同部位接种一针乙肝疫苗（20ug）,于1和6个月后分别接种第2和第3针乙肝疫苗（各20ug）。

　　立即注射长效青霉素，每周一次，连续三次。暴露后当天检查RPR、1月后查TPHA、RPR。

　　第3月、6月随访和咨询

　　1月随访和咨询

　　院感科定期分析汇总并提出改进措施

　　十二、抗感染药物合理应用的原则：

　　一、严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症,密切观察药物效果和不良反应,合理使用抗感染药物.

　　二、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指证；

　　三、制订个体化的给药方案,注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径.

　　四、密切观察病人有无菌群失调,及时调整抗感染药物的应用.

　　五、注重药物经济学,降低病人抗感染药物费用支出.

　　十三、抗感染药物合理应用的建议：

　　一、已明确的病毒感染一般不使用价菌药物.

　　二、对发热原因不明,且无可疑细菌感染征象者,不有使用抗感染药物.对病情严重或细菌感染不能排除者,可酌情选用抗感染药物.

　　三、正确掌握围手术期项防应用抗感染药物的适应症和疗程.

　　四、应用机感染药物前及时正确留取临床标本.

　　五、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药.

　　六、强调综合治疗,提高机体免疫力,不过分依赖抗感染药物.

　　十四、治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染制度：

　　1、室内布局合理,清洁区、污染区分区明确,标志清楚.无菌物品按灭菌日期依次放入专柜,过期重新灭菌；设有流动水洗手设施.

　　2、医护人员进入室内,应衣帽整洁,严格执行无菌技术操作规程.

　　3、无菌物品必须一人一用一灭菌.

　　4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用,最好采用小包装.

　　5、碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次.棉球、纱布等,使用时间最长不得超过24小时,使用小包装.

　　6、治疗车上物品应排放有序,上层为清洁区,下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂.

　　7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如：炭疽、气性外疽、破伤风等应就地诊室或病室严格隔离,处置后进行严格终未消毒,不得进入换约室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内,及时焚烧处理.

　　8、坚持每日清洁、消毒制度,地面湿式清扫.

　　十五、地面的清洁与消毒管理制度

　　1、地面应湿式清扫,保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时,应即时以含氯消毒剂拖洗,消毒剂浓度详见医院消毒技术规范

　　2、拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再凉干.

　　十六、消毒隔离管理细则

　　1、医务人员上班时应着装整洁,一律穿工作服,戴工作帽,不戴戒指、耳环、手镯、不留长指甲,工作场所不得进食和堆放食物.

　　2、接触病人前后要以洗手液流动水洗手,手部无明显污染时可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手,使用一次性纸巾或消毒毛巾擦手.接触特殊感染和隔离病人前必须洗手戴手套、穿隔离衣、严禁将污染手套、隔离衣接

　　触其他物品,并及时更换；退出隔离区域应使用手消毒剂.

　　3、无菌操作前注意周围环境应该清洁无尘、洗手、戴口罩、要严格遵守无菌操作规程.

　　4、抽血、注射做到一人一针一筒一带一洗手或消毒.

　　5、无菌物品按灭菌日期依次放入无菌物品保存专柜,科室人员定期检查无菌物品是否过期,无菌物品与非无菌物品应严格分开,并有明显标志.

　　6、无菌容器、敷料钳、持物钳单包装使用一用一换一灭菌、干燥使用每4小时更换一次.碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次,常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品棉球、纱布等一经打开需注明开启时间,使用时间最长不得超过24小时,提倡使用小包装.

　　7、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明时间,超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒需注明开启时间,超过24小时不得使用,最好采用小包装.

　　8、治疗车上物品排放有序,上层为清洁区,下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车、病历推车应配有快速手消毒剂.

　　9、体温表使用后用1000mg的含氯消毒剂浸泡30分钟二道法,冷开水冲净后用无菌纱布擦干放入消毒容器内备用,每天更换消毒液,监测其有效浓度,消毒容器必须保持清洁.下发病人个人腋下使用的,每次用后即时用75%酒精棉球擦拭消毒.使用电子体温表的,按产品说明要求进行消毒处理.特殊感染病人用后,先消毒,后清洗,再消毒.

　　10、倡导标准预防：严格执行手卫生规范,根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩以及安全注射；标准预防基于患者的血液、体液、分泌物不包括汗液、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则.

　　11、发现有烈性传染病应立即隔离就诊、报卡,并按传染病管理相关制度执行,一切手续由家属或工作人员办理,用物必须严格消毒处理.

　　12、病房、诊室、治疗室等应定时通风换气2-3次/日,重点科室可执行动态空气消毒；地面、床单位保持清洁,遇污染时随时消毒.

　　13、病房、诊室、治疗室抹布、拖把等洁具应分室专用,标记明确,悬挂晾干,定期消毒.

　　14、对出院、转科、死亡的传染病患者,必须及时做好终末消毒处理病人的物品、空气、地面、物表、床单位等的消毒清洁.

　　15、各科室按需每月、每季、随时进行医疗器械、使用中消毒液、空气、物表、医务人员手、污水等进行监测,各科室监控员自查,院感科抽查.监测不合格,及时分析原因、整改至合格.

　　16、建立各种登记制度：1消毒液更换、浓度监测登记2紫外线消毒、强度监测登记科室使用等离子体空气消毒的则进行消毒时间登记3终末消毒登记4血压计、听诊器等清洁消毒登记.

　　17、一次性使用医疗用品严格按一次性医疗用品管理制度执行：入口：索取证件及验收管理；出口：一次性医疗用品使用后由指定单位回收无害化处理,各类登记资料归档保存3-5年.

　　18、医疗废物按医疗废物管理制度执行：严格分类收集按分类图谱要求执行,无害化处理.被体液、血液污染的一切物品必须放入黄色污物袋,废

　　弃的锐利器械放入耐刺容器中.

　　19、病人的排泄物、分泌物需经污水处理系统对症处理净化后排去,监测污水余氯量每天二次专职人员执行,监测粪大肠菌群数每月一次,监测致病菌每半年一次委托区疾控中心监测.

　　20、保证医院通风设备畅通,新风机滤网要定期清洗消毒.

篇九：肿瘤科工作新规制度

　　肿瘤监测

　　相关工作制度

　　肿瘤监测工作例会制度:

　　1、各卫生室负责人利用各种相关培训会传达或以会代训开展相关工作指导；

　　2、各卫生室每季度召开一次乡村医生例会；

　　3、会议有会议记录，备查；

　　4、各例会均要反复强调、强化肿瘤登记报告相关工作；

　　5、鼓励以会代训进行短期培训或指导；

　　6、例会实行分级管理，上级抽查核实制度。

　　档案管理制度：

　　1、肿瘤卡片至少保存5年，尽可能长期保存；

　　2、各种纸质数据报表、分析长期保存；

　　3、有指定的安全可靠的地方保存文档和电子数据；

　　4、未经单位领导同意，不得私自向外提供数据；

　　5、涉及国家另有规定的内容时，按保密法执行管理；

　　6、管理做到科学、分类化管理。

　　7、实行分级指导，上级抽查指导制度。

　　培训工作制度：

　　1、各卫生室及时举办新知识新技术培训班，有承担新知识新技术培训工作的义务；

　　2、各卫生室负责人对个卫生室人员实时进行培训或辅导，所有新参加工作人员或新替换人员必须接受培训，可采取集中培训或个别辅导；

　　3、各卫生室要鼓励工作人员在日常工作中以会代训，长抓不懈；

　　4、各种培训要作好记录和登记以备查.

篇十：肿瘤科工作新规制度

　　各科室、社区卫生服务中心(站)为进一步加强医院肿瘤化疗工作的质量控制和管理，促进肿

　　瘤化疗学科的规范化建设和发展，根据《广西壮族自治区医疗机

　　构肿瘤化学药物治疗质量控制管理规范》和《广西壮族自治区医

　　疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制评价标准(试行)》(桂卫医

　　〔2022〕184号)文件精神，结合医院实际，特印发《XX医院

　　规范肿瘤化学药物治疗管理制度》，请认真学习并遵照执行。

　　附件：1、XX医院肿瘤化疗适应症及注意事项

　　2、XX医院住院病历化疗质量评分表

　　1/13化学药物治疗(简称化疗)是专业性极强的肿瘤治疗技术，化疗方案设计和执行的各环节均要求从业医护人员具备较高的综合诊断和评估的能力，全面掌握肿瘤化疗适应证、禁忌证，以

　　及化疗药物药理知识和药品的选择、配伍、给药方式、给药时机、剂量调整等专业知识，并具有预防和处理化疗药物不良反应的专

　　业技能。为进一步加强医院肿瘤化疗的医疗安全和医疗质量管

　　理，结合医院实际，特制定本制度。

　　一、肿瘤患者化疗特殊是肿瘤手术后患者的化疗原则上要求在

　　肿瘤科进行。

　　特殊情况下对于确需在其他专科进行化疗者，如短期内需妇

　　科专科多次检查的妇科肿瘤、儿科肿瘤、介入栓塞化疗、膀胱灌

　　注化疗、手术中的局部化疗等，必须经患者和家属充分知情允许

　　并由医务科组织肿瘤化疗专科医师会诊制定化疗方案，在相关专

　　科按专科管理规范进行化疗，以确保医疗质量和医疗安全。

　　2/13按肿瘤科化疗病房床位及实际工作情况合理配备化疗专业

　　医师和护士。化疗专业医师和护士应定期接受继续教育和规范化

　　培训。

　　(一)肿瘤化疗科科主任具有本专业副高以上职称，并在省

　　级以上肿瘤专科医院化疗专业进修学习1年的经历；

　　(二)化疗专业医师：临床工作涉及肿瘤化疗方案的制定、独立开具化疗医嘱或者处方、化疗疗效评估和不良反应观察及处置

　　的医师均属化疗专业医师。化疗专业医师须同时具备以下条件：

　　1.具有执业医师资格。

　　2.在三级甲等医院的化疗专科或者自治区卫生厅等相关部门

　　指定的肿瘤化疗培训基地连续工作或者进修学习

　　6个月(含

　　6个月)以上。

　　3.每两年必须参加不少于

　　1次的省级以上(含省级)肿瘤化

　　疗专业培训或者学术活动，取得相关的继续教育

　　I类学分

　　5分以上。

　　3/134.必须全面掌握肿瘤化疗知识及肿瘤学的基本知识，熟悉各

　　种常见恶性肿瘤的最新TNM分期及诊治规范，掌握各种穿刺技

　　术如胸穿、腰穿、骨穿、心包穿刺、肿块穿刺细胞病理检查等。

　　3/135.制定肿瘤化疗方案的化疗专业医师除具备上述条件外，还

　　必须具备中级或者中级以上专业技术职称，并能够严格掌握肿瘤化

　　疗的适应症。

　　每年必须参加不少于

　　1次的省级以上(含省级)肿

　　瘤化疗专业培训或者学术活动，取得相关的继续教育

　　I类学分

　　5分

　　以上。

　　(三)化疗专业护士：涉及肿瘤化疗的医嘱处理、化疗药物

　　的配制、执行给药和不良反应观察的护理人员均属化疗专业护

　　士。化疗专业护士必须同时具备以下条件：

　　1、具有执业护士资格。

　　2、在化疗专科或者自治区卫生厅等相关部门指定的肿瘤化疗的培训基地连续从事肿瘤护理工作或者进修学习

　　3个月(含

　　3个月)以上。

　　3、每

　　2年必须参加肿瘤化疗相关的护理培训或者学术活动，并

　　取得相应的继续教育

　　II类学分

　　5分以上。

　　4、有较强的专业知识和化疗专科护理技能，有较好的静脉穿

　　刺技术，对静脉炎有一定的处理能力，对心电监护仪显示的异常

　　4/13心电图有一定的识别能力，熟悉各种常用化疗药物的配药方法及

　　配药禁忌，重视肿瘤患者的基础护理及心理护理。

　　5、化疗专业科室的护士长除须达到上述继续教育要求外，每

　　2年必须参加不少于

　　1次省级以上(含省级)专业组织举办的肿瘤化疗相关的护理培训或者学术活动，并取得相应的继续教育

　　I类学分

　　5分以上。

　　：

　　开展化疗业务科室必须具备氧气供应系统和消毒隔离等基

　　本医疗条件，并配置有心电监护仪、吸痰器和抢救车等预防及救

　　治严重化疗不良反应的相关设备。

　　病理、医学影像诊断、检验、核医学、心电图检查和输血科或者血库等辅助科室应及时提供化疗技术服务支持。

　　医院医疗质量管理科负责肿瘤化疗质量监控、管理。

　　根据化

　　疗工作特点，科室制定质量管理实施方案和具体措施，职责明确。

　　实行肿瘤化疗质量管理科主任负责制，成立质控小组，指定

　　1名质量监控员，具体负责质量管理。

　　根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》(2022版)5/13要求，肿瘤化疗科严格执行查房制度，三级医师查房，疑难、危

　　重及死亡病例讨论制度，病历书写制度，化疗知情允许制度，严

　　格执行查对制度等医疗核心制度。及时学习更新国内外肿瘤治疗

　　新发展，严格执行肿瘤化疗工作常规和操作规范，定期学习和开

　　展医疗安全及医疗规范教育，预防和消除医疗安全隐患。

　　对违反肿瘤化疗制度的科室，一经查实，该例患者所有医疗

　　费用不予清算，该例患者所有医疗费用计入肿瘤科；因此浮现的医疗纠纷由违规科室承担全部责任。

　　本制度自发文之日起执行，由医务部负责解释。

　　6/13附件1.

　　(一)肿瘤化疗的基本适应症

　　1、必须经病理组织学/细胞学确诊的恶性肿瘤患者。

　　2、已无手术和放疗指征的播散性晚期肿瘤或者术后、放疗后

　　复发、转移患者。

　　3、对化疗疗效较差的肿瘤，需采用特殊的给药途径或者特殊

　　的给药方法者，如原发性肝癌采用肝动脉给药或者大剂量化疗加解

　　救治疗的方法。

　　4、癌性胸、腹腔积液和心包积液需采用腔内给药或者双路化

　　疗者。

　　5、肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内压增高的患者，需先行化疗以减轻症状，以便进一步采用其他有效的治疗

　　措施。

　　7/136、有化疗、内分泌治疗、生物治疗指征的患者。

　　7、手术先后或者放疗先后需辅助化疗的患者。

　　8、肿瘤患者普通状况评分(PS评分)应小于或者等于

　　2。

　　9、被循证医学所证实的新的其他适应症。

　　(二)肿瘤化疗的注意事项

　　1、肿瘤患者接受化疗前应签署知情允许书。

　　2、没有肿瘤病理学诊断，原则上不能进行化疗。

　　3、应对需要综合治疗的患者作好系统安排和合理的综合治

　　疗计划。

　　4、肿瘤化疗的方案应由主治医师以上职称的医师制定，治

　　疗中应根据患者病情变化和药物毒副作用随时调整治疗用药并

　　进行必要的处理。不可滥用抗癌药，以免导致不良后果。

　　5、治疗过程中密切观察血象、肝肾功能和心电图变化，定

　　期检查血象(包括血红蛋白、白细胞和血小板计数)，普通每周

　　检查1-2次，当白细胞和血小板计数降低时每周检查2-3次。

　　肝肾功能于每周期前检查1次，疗程结束时检查1次；心电图

　　根据情况复查。

　　8/136、患者年龄在65岁以上或者普通状况较差者应酌情减量用

　　药。

　　7、有骨髓转移者应密切注意观察。

　　8、既往化疗、放疗后骨髓抑制严重者应密切观察血象，及

　　时处理。

　　9、全骨盆放疗后的患者应注意血象，并根据情况掌握用药。

　　10、严重贫血、白细胞、血小板低于正常的患者应先纠正

　　贫血，升高白细胞、血小板达正常水平。

　　(三)某些化疗药物使用的注意事项

　　1、用紫杉醇化疗前必须用地塞米松、西咪替丁、苯海拉明

　　预处理，开始输注15min内要有医生在岗，及时处理可能发生

　　的过敏反应，要求

　　3小时内滴完，需要玻璃瓶或者特定输液管。

　　2、用多西紫杉醇化疗必须用地塞米松预处理3-5天，从化

　　疗前1天开始，普通小时内滴完。

　　3、单次顺铂静脉给药剂量超过60mg时必须水化，并用生

　　理盐水配制，输注顺铂前先输液1000ml。

　　4、奥沙利铂(Oxaliplatin)必须用葡萄糖注射液配制，29/13小时内输完，并注意保暖、避免进食冰冷食物，在FOLFOX方

　　案中先奥沙利铂→亚叶酸钙→氟尿嘧啶。

　　5、异环磷酰胺的毒性必须用美司钠(0、4、8小时)解毒。

　　6、注意其它化疗药物的特殊注意事项。

　　7、大剂量MTX化疗必须有血药浓度监测和相应亚叶酸钙

　　解毒措施。

　　8、开展大剂量化疗＋干细胞移植技术必须按医疗技术准入

　　经上级卫生行政部门批准备案方可实施。

　　10/13附件2.

　　科别：

　　主管医师：

　　主治医师：

　　科主任或者正(副)主任医师：

　　姓名：

　　住院号：

　　性别：

　　年龄：

　　民族：

　　婚否：

　　职业：

　　身高：

　　cm体重：

　　Kg体表面积：

　　m2PS评分：

　　临床诊断：

　　病理和细胞学检查结果：

　　质控人员：

　　检查日期：

　　年

　　月

　　日

　　基

　　肿瘤临床分期诊断

　　不符合要求扣

　　2分

　　本

　　适应证是否合理

　　不合理*

　　单项否决

　　单项否决

　　要

　　化疗前应有病理或者细胞学诊断依据[注]

　　不符合要求*不符合要求*

　　求

　　︵

　　52分

　　︶

　　化疗知情允许书的签署

　　单项否决

　　普通行为状态评分

　　不符合要求扣

　　2分

　　化疗前重要检验、检查完整、合理

　　存在严重缺陷*

　　单项否决

　　单项否决

　　制定化疗方案医师是否具备资质

　　不符合要求*11/13化疗医嘱、处方开具医师是否具备资质

　　不符合要求*

　　单项否决

　　签过、执行化疗医嘱护士是否具备资质

　　不符合要求扣

　　5分

　　病程记录对化疗方案制定和执行有否反

　　不符合要求扣

　　5分

　　映

　　化疗执专业医师的三级查房记录

　　不符合要求扣

　　10分

　　不符合要求扣

　　5分

　　是否定期评估疗效

　　化疗相关疑难、危重及死亡讨论

　　不符合要求扣

　　3分

　　化疗患者的出院指导是否规范

　　不规范扣

　　5分

　　(抽查门诊病历和出院记录)

　　化

　　化疗药物的选择和配伍

　　不规范扣

　　10分

　　不规范扣

　　5分

　　疗

　　化疗药物剂量按体表面积等标准方法计算

　　方

　　化疗药物剂量是否合理

　　明显不合理*

　　单项否决

　　单项否决

　　案

　　药物配制符合规范

　　不规范*不规范*

　　评

　　给药途径、速度、避光处理等符合规范

　　单项否决

　　估

　　给药顺序符合规范

　　不规范扣

　　5分

　　不规范扣

　　5分

　　︵

　　25分

　　化疗周期数是否规范

　　疗程间隔是否合理

　　不规范扣

　　5分

　　不规范扣

　　5分

　　︶

　　是否根据疗效和副反应调整方案或者剂量

　　化

　　化疗前各重要器官功能和身体状态是否调整

　　到适宜状态

　　不规范扣

　　3分

　　3疗

　　12/13的常见严重化疗毒副反应的预防处理是否规范

　　不规范*

　　单项否决

　　预

　　(如抗过敏、水化和崩解综合症等的防治)

　　处

　　呕吐等影响患者生活质量的预处理是否规范

　　不规范扣

　　5分

　　置

　　(11无其他可能对患者造成伤害的不规范处置

　　不规范扣

　　5分

　　分)

　　副

　　反

　　应

　　观

　　察

　　处

　　置

　　(12分)

　　常见不良反应观察处理是否及时、规范

　　不规范扣

　　5分

　　是否按时监测血象

　　不规范*

　　单项否决

　　定期复查肝、肾功能、心电图等

　　不规范扣

　　5分

　　病程记录对副反应浮现、处置和转归有否反映

　　不规范扣

　　5分

　　合计得分

　　100注释：

　　1.[注]：特殊情况者须有公认的行业规范或者会诊讨论记录。

　　2.有“*”标识的项目，为严重影响化疗质量的关键项目，属化疗质量“严重缺陷”，单项

　　否决，再也不进行化疗质量评分。

　　3.化疗质量的评判标准：

　　①合计得分＜75分为化疗质量“丙级”病历；

　　②合计得分

　　75-89分为化疗质量“乙级”病历；

　　③合计得分≥90分为化疗质量“甲级”病历。

　　13/13