康优医院医疗保险管理业务档案管理
工
作
制
度
医疗保险业务档案管理是医疗保险经办管理中一项主要的基础性工作，对维护患者合法权益、促进医疗保险健康发展具有十分重要的作用。为了进一步贯彻落实《医疗保险业务档案管理规定（试行）》和《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》，积极推进医疗保险业务档案规范化管理，制订如下工作制度。
一、医疗保险业务材料收集整理规范
（一）医疗保险业务档案材料收集分类，必须按照《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》进行归档整理；保持每份归档材料之间联系紧密、衔接有序，按主表在前、附件在后，审核结果在前、审核依据在后，重要凭证在前、次要凭证在后的原则排序。
（二）医疗保险业务档案材料纸样统一采用国际标准A4型纸张。
1.复印件全部采用A4型纸张复印，并加盖单位公章,对其提供的材料进行确认；
2.原件小于A4纸张的，需用胶水粘贴于A4白纸上，粘贴时应注意向A4纸张纵向的右下侧粘贴；横向A4纸张的材料，必须将字头向内（左）侧整理，但应留出2.5CM的装订位置；
3.原件大于A4纸张的，应折叠成A4纸张大小，但不能钉压字迹。
（三）医疗保险业务档案材料要求字迹、印章和日期必须齐全清晰，字迹模糊或易褪变的归档材料应予以复制后方可收集归档。不能有铅笔、圆珠笔、红墨水、纯蓝墨水等书写字迹。严禁使用热敏（传真）纸、复写纸，确保医疗保险业务材料内容的完整性和真实性。
（四）医疗保险业务档案材料必须纸张完好整洁，如果出现纸张破损现象，应予修补完好方可归档。不得在归档的材料上涂抹、勾画、圈划及乱加批注。如果确需在归档材料上修改的，修改人必须在材料的修改部分加盖单位公章或修改人私章，对该材料进行确认。
（五）已移交档案室归档的医疗保险业务档案材料，由于特殊情况，原移交处室需要更换或撤销已归档的相关资料，处室经办人必须填写《医疗保险业务档案材料变更登记表》，经所在处室负责人和档案管理部门负责人签批后，档案室工作人员方可进行更换或撤销原已归档
材料。
二、医疗保险业务档案移交制度
（一）业务材料归档移交工作办理。中心各处室兼职档案管理人员具体负责本处室业务材料归档移交工作，必须按时将本部门经办业务过程中形成的具有保存和利用价值的、已办结的专业性业务材料（含电子文档），按照《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》和《医疗保险业务档案材料收集整理规范》，进行分类收集整理，并定期向档案室进行移交。
（二）业务档案移交质量要求。兼职档案管理人员必须严格按照《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》进行材料的分类整理，确保社会保险业务经办过程中形成的医疗保险业务归档材料完整和规范。
（三）业务档案移交质量监督。档案室工作人员对兼职档案管理人员移交的业务档案，应按《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》和《医疗保险业务档案材料收集整理规范》进行质量检查。对不符合归档要求的材料，兼职档案管理人员应及时按要求进行重新整理。各处室负责人要督促其按时按要求完成业务材料归档整理移交工作。
（四）业务档案移交手续办理。每次办理业务档案移交，档案室工作人员与处室兼职档案管理人员都必须现场填写《医疗保险业务档案移交表》，经双方签字确认，明确工作责任。《医疗保险业务档案移交表》一式贰份（兼职档案管理人员、中心档案室各留存一份）。
三、档案室人员工作职责
中心办公室设档案室，档案室人员工作职责如下：
（一）宣传贯彻执行《医疗保险业务档案管理规定（试行）》和《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》，制订档案管理工作各项规章制度。
（二）协助同级档案行政管理部门和同级人力资源社会保障行政部门，指导下级社会保险经办机构档案管理业务工作。
（三）统一管理本单位社会保险业务材料的立卷归档工作。
（四）开展档案资料利用服务工作，编制检索工具，迅速准确地提供有效利用。
（五）做好档案信息化工作，提高档案现代化管理水平。
（六）遵守保密制度，定期向同级国家综合档案馆移交档案。
（七）组织档案的鉴定销毁工作。
四、兼职档案管理人员工作职责
中心各处室配备兼职档案管理人员，兼职档案管理人员工作职责如下：
（一）认真学习《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》，贯彻执行档案管理的有关规章制度，熟悉掌握《医疗保险业务材料收集整理规范》。
（二）做好本处室医疗保险业务材料收集、整理的基础工作，确保社会保险业务档案的完整性、准确性和系统性。
（三）根据《医疗保险业务档案管理规定（试行）》要求，按照“年度—险种—业务环节”方法对收集的社会保险业务材料进行分类归档整理，确保业务材料规范化、专业化。
（四）按时做好医疗保险业务档案和电子文档的归档移交工作。
（五）与中心档案室保持联系，及时反映对档案管理工作的意见和要求。
五、档案立卷归档制度
（一）各处室兼职档案管理人员负责本处室社会保险业务材料的收集整理工作。
1.医疗保险业务材料的收集按照《医疗保险业务档案管理规定（试行）》的归档范围和要求，一式一份收集整理归档，确保医疗保险业务档案齐全、准确、规范。
2.凡归档的医保保险业务材料必须利于长期保存，保证图样清晰、字迹工整耐久、签署完备。禁止使用铅笔、圆珠笔、彩色笔和复写、传真制作医疗保险业务材料。
3.归档的医疗保险业务材料必须统一按“年度—险种—业务环节”方法进行分类整理，并编制卷内目录、备考表。案卷封面应逐项按规定用毛笔或钢笔书写，字迹要工整、清晰或用电脑打印。
4.案卷装订前要去掉金属物，对破损的材料应及时修整，案卷应用三孔一线封底打活结方法装订，装订的案卷应统一在有文字的每页材料正面的右下角，背面的左下角打印页号。
5.案卷各部分排列要求，用软卷封面（含卷内文件目录）——文件——封底（含备考表）以卷号排列次序装入盒。
6.各处室的医疗保险业务档案，要在规定时间内移交到档案室集中统一保管。
（二）中心档案室档案管理人员负责医疗保险业务档案归档保管工作。
1.档案室管理人员对接收归档的医疗保险业务档案，按《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》编制案卷目录，做好入库、上架保管工作。
2.严格执行归档手续。档案室管理人员要对移交的社会保险业务档案进行认真检查和验收，对不符合归档要求的材料有权拒收，并要求重新进行整理。各处室兼职档案管理人员应将归档的医疗保险业务材料和电子文档定期向中心档案室移交，移交时应填写《医疗保险业务档案移交表》一式二份，经交接双方核对签字后，以备考查。
六、档案保管保密制度
（一）档案室库房是档案集中存放的机要重地，档案管理人员必须加强管理，外人不得随意进入库房。
（二）库房内应排列有序，按照类别年度依次从左至右，从上至下排列，便于管理和查找。
（三）库房内必须采取防盗、防火、防水、防高温、防潮、防光、防尘、防鼠等措施，确保档案的完整安全。
（四）定期打扫卫生，保持库房的整齐、清洁，经常对库房进行各项安全检查，并作好记录，发现问题及时采取措施消除隐患。
（五）定期进行库房档案的清理核对工作，做到账、物相符，对破损或载体变质的档案要及时修补和复制。
（六）档案管理人员要遵守保密纪律，忠于职守，不得利用工作之便私自将档案带出档案室。
（七）经常检查档案库房，严格控制和管理库房钥匙，确保档案安全。
七、档案统计查阅利用制度
（一）档案室工作人员必须对本单位档案和档案工作的发展情况进行调查研究、统计分析。
（二）健全档案统计内容，定期对档案的收进、移出、整理、鉴定销毁、保管数量、利用情况、档案构成、机构人员设施、库房管理等情况进行统计。
（三）建立档案工作统计台账，经常核实内容、数量，做到物、账相符。
（四）档案室工作人员要熟悉库房档案的内容，了解中心各处室对档案的需要，积极主动为本单位各项工作服务。
（五）本单位人员需要利用档案时，应办理借阅登记手续，利用完毕后及时归还，并注销借阅登记。
（六）外单位人员需要利用档案时，应持单位介绍信或本人身份证，方可办理查阅手续。查阅保密档案，需经中心分管领导批准后，准予查阅。查阅档案不得将档案带出档案室。
（七）档案利用者在查阅档案时，严禁喝茶、抽烟，必须爱护档案。不得拆卷、涂改、剪切档案，如有发现，依法追究责任，严肃处理。
八、档案鉴定销毁制度
（一）中心档案室成立档案鉴定小组，定期或不定期对档案进行鉴定工作，按规定剔除不再具有保存价值的档案。
（二）档案鉴定小组由分管档案室的中心领导、办公室领导、档案管理人员、业务处室负责人和人力资源社会保障部门行政部门有关人员组成。
（三）鉴定小组对已到期的医疗保险业务档案进行鉴定，对鉴定为可以销毁的档案，经省医保保险管理中心主要负责人批准之后销毁。
（四）档案的销毁由档案室管理人员负责，会同有关处室两人以上监督人员监督销毁，监销人员在销毁档案以前，应认真进行清点核实，并在销毁清册上签名，注明销毁的方式、时间和地点，销毁清册永久保存。
（五）鉴定中如发现业务档案保管期限过短，有必要继续保存的，鉴定小组应当重新确定保管期限。
九、档案室设备维护使用制度
（一）档案室指定专人定期对档案设备的运转情况进行检查，保持档案设备的清洁卫生。如果发现设备有损坏现象，应及时进行维修处理；如遇解决不了的问题应及时向上级领导反映解决问题。
（二）档案室用电设备必须按时进行线路检查，防止漏电、打火现象，杜绝安全隐患，确保档案室资料安全。
（三）档案室所有带电源的设备必须做到先开电源，再开设备。
（四）档案室带电设备需要断电时，必须先关设备再关电源。
（五）档案室如有设备长期不用，应将其电源切断。
（六）坚持使用和维护相结合原则。操作人员在设备日常维护工作中应做到“三好”（管好、用好、维护好）、“四会”（会使用、会保养、会检查、会排除故障）。
如何加强医保档案管理工作规范化
摘要：医疗保险和国计民生有至关重要的联系，并关乎数以万计参保群众的利益。医保档案是保护参保人员合法权益的重要凭证，为领导科学地作出决策提供依据。但是，针对现阶段医保档案管理中的問题，所以，亟待对医保档案管理的相关措施进行完善，建立合理规范的管理程序，健全各项医保业务档案工作制度，并且对档案管理人员的素质教育进行强化，利用建立信息系统形成医保卡电子健康档案等，进一步优化医保档案管理工作。
关键词：促进；医保档案管理；工作规范化
导言
随着医疗保险制度的不断深化改革，医保档案管理工作也应放在更重要的位置。医保档案涉及每个参保人的切身利益，它的完整保存與记录对推进我国医保制度的完善与发展具有重要意义。对医保档案管理工作的改革与创新也是推动我国医疗事业健康可持续发展的重要基础。
1医疗保险档案的重要性
1.1医疗保险档案能够有效推进医疗保险工作的发展
医疗保险涉及面广政策性强，业务管理繁杂，与之配套的医疗保险档案作不
仅真实地反映了参保单位和参保人员基本信息，而且作为社保档案的重要组成部分，以各种不同的形式真实而客观的记载着医疗工作的每一个环节，对已完成工作信息进行归纳总结，对新开展业务的信息资料进行收集和处理，从而让人们正确认识和把握医疗保险工作的客观规律。
1.2医疗保险档案为参保人员合法权益提供了保障
医保档案完整记录了每个参保者保费缴纳、待遇享受、记录信息变更等情况。有些参保群众既参加了基本医疗保险又参加了商业保险，医疗费需要两头报销，但由于相关资料准备不充分，往往需要事后到医保经办机构来调阅档案，如果我们不能准确及时提供档案，将会影响到参保人员的切身利益。
1.3医保档案为领导科学决策提供了重要依据
随着经济社会的发展与进步，医疗保险的政策也在不断地调整完善，这些政策的制定、调整、完善都需要充分、完整、高质量的资料，领导在决策前准确掌握了第一手资料，才能作出符合实际、切实可行的科学决策。科学、规范的医疗保险档案包含着大量信息，能够为领导提供准确的数据统计分析，掌握医保基金的动向，有利于领导作出正确的决策。
2我国医保档案管理中存在的问题
2.1医保档案管理理念滞后
就目前而言，我国医保档案管理中存在的首要问题就是档案管理观念滞后。档案管理工作的主要管理内容就是医保历史信息、历史资料等，通过查阅、整理这些资料不断进行自我总结，实现医保事业的进步与发展。但是我国相关医保档案管理部门，都存在管理理念滞后的情况，主要表现在对医保档案管理工作的轻视方面，没有认识到档案管理工作的重要性，这对提高医保档案管理水平起到一定的阻碍作用。
2.2医保档案管理制度不完善
影响我国医保档案管理事业发展的关键问题就是档案管理制度的不完善。大多数情况下，医保档案管理工作流于形式，其在医疗保险事业发展当中并没有发挥较大作用，主要是医保档案管理工作在开展的过程中缺乏相应管理制度的支持，缺乏一定的约束力，导致档案管理工作内容混乱、档案管理工作质量不高等，难以实现医保档案信息的有效利用价值。
2.3工作人员工作能力、个人素质不高
医保档案管理人员是实现档案管理工作的主体，根据目前我国医保档案管理事业的发展情况而言，我国医保档案管理工作人员无论是工作能力方面还是个人素养方面都有待提高。网络信息技术的应用为档案管理工作提供了一定的时效性和便捷性，但是有很大一部分医保档案管理人员对于计算机的操作技术还不够熟练，缺乏完善系统的计算机理论知识以及专业过硬的计算机操作能力。在此基础上，由于医保档案管理工作人员对档案管理工作的不重视，普遍存在工作效率不高、档案管理工作敷衍、管理质量较差的情况，这些都严重阻碍了我国医保档案管理水平的提高。
2.4资料整理环节效率不高
在医疗保险档案管理的资料整理环节上，现存的问题是较为突出的，体现在：第一，医疗保险档案的庞大数据信息量，需要借助电子、纸质或其他方式留存，但是，一些部门和地区还无法实现有效的资料归并；第二，由于人口的流动，导致医保工作非常难以成系统化整理资料，导致资料缺失现象普遍；第三，由于对医保档案资料的分析也不够，因此，也导致下一步工作提出基础性建议的难度也很大。
2.5医保档案管理机制存在瑕疵
当前，不可否认的是我国医保档案管理机制缺失存在问题，流动性较强的新机制还没有建立起来，就国家层面来看，全国范围内的流转人口的档案管理虽然有法律上的规定和保障，但是在实际实施中仍然存在较多阻碍，有人为方面的原因，也有机制和体制上的原因。如何为参保人员提供真正高效贴心的服务，感受到医保带来的便利，笔者认为：机制的改革和调整是不可回避的一个课题。特别提示一点：机制的变化和调整一定要符合当前社会政治经济发展的一般规律，如果不按照规律办事，仅仅是依靠领导的决策，是不能取得满意效果的。
3做好医保档案管理工作的几点新举措
3.1加大资金支持力度，成立专项资金，完善配套设施
为档案管理工作提供足够的空间，让档案管理工作“有地可施”。相关部门应加大资金支持，使档案管理更现代化，为其配备完善的现代化办公设施，批专项资金更新老旧设备，购入先进的计算机、扫描设备及电子资料柜，促进医保管理工作的信息化。同时，相关部门也应招纳专业技术人才，建立网上系统，利用计算机对档案进行数字化管理，建立和完善档案数据，逐步实现信息共享，便于使用、查阅及管理。
3.2建立工作制度
以真实、安全、完整，适应社会各方面利用医保业务档案信息的要求为原则，医保部门必须建立收集、接受、整理、鉴定、归档等文件材料的相关制度，并完善借阅、利用、移交、销毁制度，进而对上述一系列工作进行完善，做好管理和利用档案管理的工作。必须抓好以下两方面工作：第一，建立专用档案库房。根据相关要求，专用档案库房配置防潮、防光、防火、防高温、防盗、防有害生物等设施设备，保证库房满足标准湿度与温度，进而安全地管理医保业务档案。二是使用密集架。按照归档范围，将标注保管期限的各科室所涉及的专业性文字材料、电子文档、图表等业务档案全宗卷，上密集架归档，这样做就保存了历史记录，保持了档案连续性。三是加强归档文件材料的收集整理工作。按照“年度-险
种-业务环节”的分类方法，将真实、合法、有效的材料收集齐全，进行分类、排列，再结合保管期限进行组卷，编页号、目录。
3.3建立电子健康档案
通过信息化的推动，逐步实现劳动保障资源与卫生资源、信息和服务
的共享。可以根据医保参保人员的年龄层次不同，免费提供一般检查、常规检查，心电图、胸片、B超和包含血糖、血脂、肝肾功能、肿瘤筛查在内的实验室检查项目服务，并根据体检结果为每位参保人员建立电子健康檔案。同时，对建档人员免费提供健康教育、咨询服务。为医保人员建立电子健康档案，既能让每位参保人员了解自己的身体状况，对疾病进行提前防治，有效降低发病率，达到实现医保跟踪一生、服务一生的目的，同时，也为医疗保险运行情况分析提供了第一手原始资料。
3.4认真做好档案接收和归档工作，把住质量关口
我们在业务建设这个中心环节上，投入精力大，下的功夫多。以前，由于受条件、人员、房屋等限制，档案工作发展缓慢，有些档案排列混乱，内容杂乱无序，文件归档不够齐全、完整，质量保证不了，影响了档案的有效利用和开发使用。现在，医保中心十分重视档案工作，下大力抓各职能部门的基础业务建设，每半年坚持对各部门档案工作进行一次检查。在局领导的关心和关怀下，工作人员的共同努力下，医保中心档案工作日臻完善，走上制度化、科学化管理的轨道。目前，医保中心已实行了档案综合管理，对各种门类、不同载体的档案及有关资料实行统一管理，集中保管。一是严格按照规定分门别类对各种档案进行排列、编序，做到不同类别的档案不同橱，不同年代的档案不同卷。二是正确、规范地编撰案卷目录，书写卷内目录，建立全目录索引。三是做到所有归档材料去掉易锈蚀金属物，装订整齐、牢固、不压字、不漏页。
3.5提升医保档案管理及处理能力
医疗保险的档案资料记录和真实地反映了参保人员或居民的诸多信息，比如他们的健康信息、工作收入信息、家庭信息等等，对这些信息的深度挖掘和模式识别，不但可以更好地制定针对性的服务策略，提高参保人员的满意程度，而且还有利于医疗保险行业的管理人员制定有前瞻性的政策。
因此，提升医保档案管理及处理能力不仅仅可以提升参保人员的整体满意度，也可以最大限度的规避不必要的风险，比如说，在分析处理的环节上加强防范意识，就可以避免信息外漏情形，减少触碰法律底线的风险。
结语
作为一项基础性工作，由于不断深入开展医疗改革，医保档案管理工作将发展到“全民医保”的时代，医保档案必须关乎人们切身利益的问题，因而逐渐增加了人们对医保档案的利用需求。虽然现阶段医保档案的管理有较多的问题，亟待进一步改善，通过国家、医保档案管理单位和医保档案工作人员的共同努力，进而有效提升医保档案的管理水平，进而促进档案事业与医保事业良好地发展。
参考文献：
[1]刘岩.医保档案管理重要性的再认识[J].兰台内外，2014，05：61.[2]姜卫伟.关于做好医保档案管理工作的体会[J].办公室业务，2015，21：14.[3]王小琼.做好医保档案管理工作的新思考[J].商，2014，18：13.
123总则
医保管理制度
医保办工作制度、职责
23-78—45基本医疗保险管理规定
基本医疗保险就医管理规定
计算机系统管理员职责
门诊刷卡工作人员职责
病历管理制度
处方管理制度
门诊特殊病管理制度
医保特殊病门诊就医管理规定
医保病人身份核对制度
医保联席工作制度
医疗保险病历、处方审核制度
医疗保险结算制度
医疗保险政策宣传及培训制度
医保病人就诊流程
医保卫生材料审批管理制度
财务管理制度
医保工件定期总结分析制度
医何信息反馈制度
10-
1112131415-
16891011121314151920212223—252627—21617181920212930-3132333435—36根据昭通市人力资源和社会保障局文件：
昭人社通[2022]110号、昭人社通[2022]11号文件及《2022年昭通市医疗保险定点医疗机构
服务协议书》要求，结合我院实际，特制定本制度。本制度通过院务
会、股东大会研究一致通过，并在全院职工大会上宣读学习,现下发全
院各科室，由各科室主任组织本科室人员再次进行学习，并自二○一
七年七月一日起遵照执行。
根据昭通市人力资源和社会保障局文件:昭人社通[2022]110号
及昭人社通[2022]11号文件精神,结合我院实际,特制定医院医疗保
险工作的有关规定。
一、。参保人员就诊时，应核对医疗保险卡或者
医疗证(住院患者应核对户口簿或者身份证)。遇就诊患者与参保身份不
符合时,首诊医生应告知患者不能以医保卡、证上的身份进行开药、诊
疗，严格把关，遏制冒用或者借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对
车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、非病理流
产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇的，对不能确认外伤性
质、原因的不得使用医疗保险卡、证直接办理门诊或者住院减免，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
违者除自行承担所减免金额外，另处所减免金额5倍扣款。
二、。对住院病人告知其在规定时间(24小时)内
提供医疗卡、证(交给住院收费室或者急诊收费室)和相关证件交给所在
病区.
不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员允许，并与患者签订《自
费项目知情允许书》，否则,由此造成病人的投诉等，由相关责任人自
行承担患者自费费用。
。每张处方不得超
过5种药品(西药和中成药可分别开具处方)，门诊每次配药量，一
般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服
药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适
应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行.
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院业务院长审批允许方可进医保使用。否则，所产生的相关费用由当事者承担。
六、须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保
病人的门诊登记及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住
院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
违者，每例处罚100。00元。
。医院
医保目录内药品备药率西药必须达到80％、中成药必须达到60％。(控
制自费药使用)。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录；全
院药占比(中药饮片除外)控制在50％以内(含50%),检查占比控制
在20％以内(含20%)，物理治疗占比控制在5％以内(含5%)；每超
过1％处罚1000。00元(三项指标累计相加，由门诊和住院医生共同
分滩).
。严禁分解门诊处方
开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或者把门诊治疗、检查的病人
作住院处理，住院病历内容必须规范完整,如发现住院医嘱中惟独药物
医嘱或者惟独检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生承担,另处所发生金额2倍扣款;住院患者平均
住院天数不得少余4天(以每位主管医生当月出院总人数平均计算)，每少0.5天处罚500.00元。
各
科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天
补记材料费(如导管、肠内营养管)或者出院一次汇总计费、累计计费(如
氧气费等)，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合.由于乱收费、多收
费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
,提高医
务人员对医保政策的知晓率，医院医保办定期对医保工作进行检查公
示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习并记录存入
医保专册档案,对查处情况每月汇总并记录存入专册档案,每少一次处
200。00元扣款。
,要妥善维护,确
保畅通;医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡、证就医服务；
违者，每次处罚200。00元。
医保办要结合医保管理中心要求，定期或者不定期
维护医院系统数据，确保收费项目准确无误,信息真实、完整、准确、及时，禁止将自费诊疗项目纳入减免报销范畴，禁止非系统管理员触
碰医院系统数据库；违者每次处罚200。00元。
医保办要积极配合经办机构的稽查，及时提供
真正的医疗档案及有关资料，对患者投诉及时处理，对上级要求整改
问题及时按要求完成，提供书面整改材料并存入医保专册；违者每次
处罚200.00元。
《2022年昭通市医疗保险定点医疗机构服务协议
书》要求，对违反要求者，每次处200。00元扣款.
控制全院门诊月平均处方值不得超过45.00元(按处方医生个人处方每月平均计算，超过45.00元者,处超过总金
额5倍扣款)、门诊每日处方重复率不得超过20％(按处方医生个人
处方总数计算,每超1%处200。00元扣款)、门诊每日每人最高处方数
不得超过2张(每超一张处200。00元扣款)、门诊每日每人最高处方
值不超过100.00元(超过100。00元者，处该张处方全部全额扣款)；
严格把控全院门诊收住院患者住院指征，无住院指征收治住院者，每
例处200.00元扣款.
住院患者日均费用控制在320。00元以内,住院患者次均费用控制在2250。00元以内，超过部份全部由住院医生
按比例分担，按季度计算。
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各
项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为泛博参保患者提
供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》
规
范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策,建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支
持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见
和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医
院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神,严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全,保证工作序的运行.6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行.
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所
患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使
用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时,如发现所持证件与身份不符,应扣留卡、证,并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡、证
就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或者弄虚作假.正确使用
特定病种门诊病历处方，认真做好记录.5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得
参保人员或者其家属允许，未经参保人员允许和签定知情允许书的,由此
造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情
况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。
8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整
医保类型并上传至医保管理中心。
9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回
统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确。
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全.
1、对前来就医的患者，接诊医生要问询是不是参保病人,如果是
参保病人要核对持卡、证人和就医者是不是为同一人,严格拒绝持他人
的医疗卡、证就医,并对来人进行耐心的解释.2、要主动向病人介绍参保用药和自费药品范围，尽可能最大限度
的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用参保用药和非参保用药分处方开方的原则，坚决杜绝
大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为.
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表
中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用
药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用
药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以
避免医保病人个人承担的费用增加。
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅路线的分布，熟练掌握全
院医保计算机设备的运行状态。
能排除普通故障.对重大系统故障要及
时联系有关部门尽快解决，并如实记录.2、负责医保系统软件的日常维护,定期对主机系统资源和数据库
资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施.3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序,时常对目录库进
行必要的检查及维护.4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保
管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库,以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训,确保系统安全运
行
.
1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真子细审核的基础上严格按照医保规定
进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性.4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作.保证系统正
常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后,应及时汇总医保与非医保收费金额，并将
收费及时交出纳。
一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。
病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病
历.病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存.入院病历、入院记录
及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历.严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、医保中心、住院处(医保办)和病案室的流通过
程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或者复印、复制等需要带
离病区时,应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其
它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员(含有处方权的研究生)一次借阅不得超过
20份；合同医生、进修生须经上级医生允许后方可借阅，一次不得超
过2份.借阅病历应尽快归还,借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。
丢失病案者将视情赋予
经济和行政处罚.5、本院医师调离，转业或者其他原因离开本院,归还全部所借病案
后方能办理离院手续。
八、病历复印(在医务人员按规定时限完成病历后予以提供):
1、对下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请应当受理：
(1)病员本人或者其代理人。
(2)死亡病员近亲属或者其代理人。
(3)保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：
(1)申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
(2)申请人为病员代理人的,应当提供病员及其代理人的有效身
份证明及代理关系的法定证明材料
(3)申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近
亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料.(4)申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代
理关系的法定证明材料。
(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员
的有效身份证明，病员本人或者其代理人允许的法定证明材料；病员
死亡的，应当提供近亲属或者其代理人允许的法定证明材料.合同或者
法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资
料的,由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务
人员的有效身份证明后方可赋予协助办理.4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：
住院病历的入院
记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特
殊检查(治疗)允许书、手术允许书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或者
其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。
封存的病历可以是复印件.
1、凡医保使用的药品处方须经有资质的医师审批后方可配发。
2、手工处方必须用钢笔或者中性笔书写，项目填写完整，字迹清
晰，并有医师签名。如需更改,医师必须在更改处签名.3、不符合规定或者有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。
4、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量,并实行处方限额管理。
5、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超
过规定的常用量。
6、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。
7、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。
8、普通处方保存一年备查,麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精
神药品处方保存二年备查。
1、门诊就诊时,到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续
齐全，按要求结算。需自费的部份个人现金交付，需统筹支付部份先
记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算.
2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照云南省医保规定的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等按照普通门诊就
诊，一律个人现金支付。
3、需血液透析的医保患者,透析室先检查特殊病审批手续是否齐
全，且手续齐全先透析一个月结算一次,费用按每人次470元计收统筹
支付，其余费用门诊个人现金支付。
1、必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方,其医疗费
用方可纳入特殊病管理。
2、医保特殊疾病按规定疾病。
3、特殊病人必须到指定科室就诊。
4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。
处方量严格控
制在30天以内的药物剂量.
5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任.
1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份,防止冒名顶替。
2、核对被保险人的资料后将病人的IC卡及身份证明文件的复印
件附在病历中。
3、被保险人出院后其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历
中归档。
4、长期住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的IC卡及
身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。
1、病案室、统计室工作制度
(l)做好病历保存工作，不得丢失.
(2)负责给每位就诊的医疗保险者病历归档,并在病历档案上编
号,便于管理和查找.(3)对检查医疗保险病历提供借阅支持。
(4)提供相应统计数据.
2、门诊部工作制度
(l)负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息.
(2)出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历
上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处
方相符合。
(3)门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得浮现作假
情况。
(4)做好医疗保险的宣传及解释工作。
3、结算人员工作制度
(1)临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认
真核对，在患者出院当日进行准确结算。
(2)医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住
院费用。
(3)住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息
及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发
生的住院费用.4、药械科工作制度
(l)按照《处方管理办法》进行管理。
(2)认真核对医疗保险处方，分别保存.
(3)药品单价费用超百元或者每张处方超500元需到医保办审核，盖章批准方可领药.此处方要单独存放以备检查用.(4)为检查提供相应处方。
5、医务科工作制度
(l)负责医疗保险患者的医疗质量。
(2)定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理
治疗的检查工作.(3)配合医疗保险政策,做好宣传和解释工作。
(4)负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作.(5)做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查
工作.6、计算机室工作制度
(l)负责医疗保险网络的维护工作.(2)负责医疗保险软件的建设,包括预算、联系、软件的开辟.(3)负责全院网络的建设工作。
(4)负责计算机的培训、维修工作,保证医疗保险工作的顺利实
施
.
1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审
核无误后办理出院.2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保
险处罚标准进行处罚。
3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。
4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保
管理处罚标准》进行管理。
(一)门诊的费用结算
1、门诊医疗费用结算统一采用IC卡或者现金支付方式结算.由被保
险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或者直
接支付现金结算。
2、属于特殊病种的门诊结算,收费员应核对被保险人的特定病种
医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。
(二)住院的费用结算
1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关
身份证明文件,在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资
料及时上传社保局.因特殊原因,未能及时上传资料的，应在获得有关
资料的同时,报社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。
2、被保险人出院时，通过医保结算系统，将相关的结算数据上传
至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应
自付的部份,被保险人或者其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其
余属于基金支付的部份由社会局与定点医院机构结算。
3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资
料应按时送报社会保险经办机构审核。
4、在被保险人办理住院登记及结算时,有任何疑问,收费员应文明
用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。
1、政策宣传制度
(1)宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等.(2)宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保专题
解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内
容；定期整理医保政策解答,装订成册进行发放,向患者发放医保住院
须知;通过院内导报及网络进行宣传；
请上级医保中心人员进行来院讲
座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
2、培训制度
(1)对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试,合格
上岗.(2)每月一次对医保专管员进行培训。
(3)参加之级医保中心组织的各种培训活动。
(一)、病人持有效证件(医疗证、IC卡)前往定点医疗机构门诊；
(二)、医生查验证件；
(三)、医生诊疗，开具处方；
(四)、收费室划价，刷卡或者减免;
(五)、药房审核用药是否正确、经济、合理；
(六)、发药,病人遵医嘱。
(一)、病人持有效证件(医疗证、IC卡、身份证或者户口簿)前往
定点医疗机构；
(二)、医生查验证件；
(三)、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊断建议书;
(四)、医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入
院标准者盖章允许,医保办审核允许后患者办理入院手续;(五)、患者入院接受诊疗,医保工作人员日常监督；
(六)、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；
(七)、患者出院，携相关材料前往医保办办理相关手续
1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审
批允许(已经批准的除外)。
2、审批流程：
(1)由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”,表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目
需填写完整，科主任签署意见。
(2)财务科根据相关规定，审核并签署意见。
(3)分管领导审批允许购置并签署意见。
3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。
4、未经医保审核、分管领导审批允许的卫生材料在临床使用后所
产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任
人
.
一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规,严格按财经制度
办事，严禁贪污、挪用公款。
二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守
各项规章制度。
三、按电脑自动生成的上月实际津贴费用报表，扣除违规津贴费
用后，逐月向县合管办申报拨付津贴基金。
四、每月公示一次本单位住院津贴兑付情况。全方位接受职能部
门审计和群众监督。
五、负责医保中心交办的各项任务。
六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安
全
.
七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督.
八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门的监督检查工作。
为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解我院医保服务质
量、预算、考核指标的情况，维护各相互之间的利益，特制定本制度。
一、医院医保办于每季度结束前，对本季度医保工作进行详细总
结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后采取的措施，指出下季度医保工作重点.二、医院医保管理小组在组长的领导下
,每季度召开一次小组会
议，对本院医保工作进行总结，重点分析本院本季度医保工作存在的问题，今后应采取的措施,研究部署下一季度工作重点。
三、医保小组副组长每季度末对医保工件存在的问题进行汇总、分析，并与上季度进行比较，指出本院及各科室应改进的工作重点。
四、医保小组组长报告本季度医保工作情况,分析、部署下一季度
医保工作重点,传达医保中心的会议、文件精神。
五、医保办做好记录和监督、考核工作。
为及时反馈医保工作过程中浮现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工
作信息反馈制度.一、反馈信息包括以下几方面:1、医保管理中心的信息，如会议、文件等；
2、参保人员的反馈信息,如要求、意见、投诉等;
3、医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等；
4、向科室发布的医保信息：
①医保各项量化指标、数据、药占比、超指标定额等；②各种医保有关文件、政策、通知等.5、医保中心的各种联系、沟通.二、医院医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时
要求备有信息反馈登记本。
三、分管医院医保管理的院领导指定专人负责定期收回已由相关
科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。
四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况,并做好医保参
保者意见的登记、处理.五、医院医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医
保参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。
六、对医保管理中心的要求,要竭力配合。
医保局档案管理工作策略分析
医保局档案管理工作是医疗保险制度的重要组成部分，它的任务是负责医疗保险基金的收支管理和使用，其中包括个人参保登记、资料保存、费用结算、医疗机构管理等方面。档案管理工作的好坏直接关系到医疗保险制度的运行效率和公平性，因此必须采取有效的策略来进行管理。
一、倡导信息化
信息化是当前社会发展的必然趋势，也是医保局档案管理工作中必须重视的方面。信息化改革应该从对数据的采集、整理和保管入手，借鉴国内外先进的量化管理思想，逐步建立起高效、准确、实用的档案信息管理系统。
二、规范管理
医保局档案管理工作需要严格规范，必须按照一定的法律、行政法规和技术标准进行管理。在遵循信息保密、数据安全、权限控制等原则的基础上，制定合理的档案管理制度，明确档案管理的程序和职责。
三、强化培训
医保局的档案管理人员应该接受相应的培训和教育，掌握相关的法律、技术知识以及管理理念，做到熟练掌握档案管理流程，提高管理的准确性和效率。
四、社会化服务
医保局档案管理工作应该社会化，通过开展普及和宣传档案管理和维护知识，加强对医保参保者的宣传和服务，鼓励建立健康保障基金会，增强医保运营的透明度和公信力。
五、创新理念
医保局档案管理工作的成败不仅与经验有关，还与管理者的创新理念有关。科学的管理理念要求在保证档案安全、规范管理的同时，注重提高管理的科学性和高效性，采取有效的措施促进业务流程的优化。
总之，医保局档案管理工作不仅是医疗保险基金管理的重要一环，也是保障民生、服务百姓的迫切需要。有效的管理策略不仅可以保障档案管理质量，还可以提高医保局和社会各界的信任度和公信力。
医保档案资料管理工作制度
摘要：随着我国社会经济的不断发展，我国人民群众的生活水平越来越高，医疗保险制度覆盖面广，对医保档案管理工作提出了更多困难和挑战。加强医保档案管理工作，是现代医疗保险事业发展的必然要求，是保障人民群众权益的重要途径，具有重要的意义。为此，必须明确医保档案管理的重要性，不断地完善和改进医保档案管理工作。
关键词：医保；医保档案；档案管理
医疗保险是一项事关国民生计的大事，医疗保险工作业务量大，工作繁复，随着险种业务的增加，相应报销人员的数量也迅猛增长，这样的飞速发展要求其工作方法要进一步创新。原本手工整理的医保档案工作已经跟不上时代发展的要求，强化医保档案管理势在必行。医疗保险档案管理工作切实关系到广大群众参保的切身利益，因此，必须要进一步加强和改进民生档案工作，积极推进全省社保、机保等民生档案工作向规范化管理迈进，充分发挥档案工作在保障民生、服务民生中的独特作用。
1医保档案管理工作的重要性
1.1可以维护参保人员的合法权益
医疗保险的参保者从办理手续到退休、死亡，将近数十年之间的缴费、所享受的待遇，都要详细地记录医保档案上面。例如，在实际工作当中会遇到一些参保人员基本医疗保险和商业保险都参加了的情况，这样就会出现两头报销问题。有些参保者没有意识到要将发票，以及各种医疗费用的明细清单、出院小结等资料留存复印下来，需要在事后到人社局或者经办机构调阅档案，在这种情况下，若经办机构档案保管得不好，必然会影响到这些参保人员的切身利益，从而影响到他们的生活，甚至影响到整个社会的和谐。
1.2可以为决策者提供重要的科学依据
随着险种业务的增加，相应的报销人员的数量也迅猛增长，社保档案的信息承载量也处在不断的增加当中。然而科学的医保政策都需要建立在高质量、准确的资料基础上进行制定、完善、决策，如果有准确的第一手资料，决策者就可以开阔决策的视野范围，不断增强决策的与间隙，从而不断提高决策的效率，做出科学的、符合实际的、可行的决策。因此，必须确保医保档案管理越科学，为领导提供的文件和数据越充分，参考价值也就越高
2目前我国医保管理工作中的不足
2.1档案管理人员管理意识差，专业技能不足
医保档案管理作为医保管理的重要后盾，目前并未得到各级医保经办部门的高度重视，也并未被列入工作重要议程。虽然各地专职部门都按规定设立了专门的负责人员，但专员素质良莠不齐，有的专员甚至都没有接受过专业管理培训，只是把档案管理岗位看成一个“轻活儿”“省力活儿”，更把档案管理工作看成一个闲职。如果医保档案管理处全是一些缺乏专业素养的“编外人员”，那么可想而知，档案管理的混乱性有多重。因此，一方面要加强医保档案管理人员的专业技能培训；另一方面，医保档案管理人员也要提高自身管理意识，在其位，谋其职。
2.2档案管理混乱，管理方式老旧，分类不明确
在经济高速发展的今天，人力时代转化为机器时代。但在一些地区仍是以人工统计手段为主，偏重传统纸质统计而忽视电子归档，存在占用空间大、费时费力、保密性差等问题；又如日常的归档整理仅考虑工作方便，而忽视对不同档案
的分类归置，导致一些档案丢失和损坏。这些做法不仅使得这些一手资料消失，给国家和个人带来极大的不便，更严重阻碍着医保档案管理信息现代化的发展。
2.3档案管理设施落后，经费不足，缺乏配套设施
一些医保经办单位为节省档案存放空间，降低档案管理成本，缩小了档案管理部门的办公场地，使得档案无处存放，人员无处办公。此外，因经费原因，本应按照国家标准配备的一些档案管理设备也大大缩减，有的地方甚至只配备一台老式的计算机，速度慢、效率低。相关配套设施落后，经费投入不足等问题导致档案管理工作陷入恶性循环，甚至逆向发展。
3加强医保档案管理工作的有效对策
3.1建立完善的医保档案管理工作制度
为加强医保档案管理工作，必须制定健全的医保档案管理工作制度，规范管理，提高医保档案管理的有效性。医疗保险机构制定医保档案管理工作制度，必须保障医保档案管理制度的科学性，确保其可实施性。严格按照所制定的管理制度，认真地划分档案的类别，做好档案信息的收集工作，以对医保档案实行医保档案管理医保档案管理重要性的再认识重要性的再认识统一的、系统化的管理，保障档案信息资料的真实性。在确定档案资料无误之后，便要做好资料的转入、转出、查阅等工作，提高医保档案管理的水平。
3.2充分利用计算机信息技术，实现医保档案管理的信息化
为加强医保档案工作，确保医保档案管理工作更为科学，必须创新传统的医保档案管理模式，采用全新的管理理念，采用现代化的管理方式。随着我国计算机信息技术的不断创新和发展，我们可将其引入医保档案管理工作中，以实现档案管理的电子化。可充分利用计算机来对医保档案实施采集、整理等工作，既便利了管理人员，又能保障医保档案的可靠性。通过计算机来管理医保档案，可建立完善的电子数据库，对所收集的信息数据进行有效地备份，以实现档案资料的信息化。这种电子档案管理，有利于促进医保档案管理质量的提高，为用户提供优质的查询服务。
3.3建立医保业务档案各项工作制度
本着保证档案真实、完整、安全，满足社会各方面对医保业务档案信息的利用为原则，医保部门应建立文件材料的收集、接受、整理、鉴定、归档等方面相关制度以及借阅、利用、移交、销毁制度，从而完善文件材料的收集、整理、归档和档案管理和利用工作。这可以从两方面进行：一是设置专用档案库房。按照有关要求，专用档案库房配置防潮、防光、防火、防高温、防盗、防有害生物等设施设备，库房湿度、温度达到标准，确保医保业务档案安全。二是使用密集架。按照归档范围，将标注保管期限的各科室所涉及的专业性文字材料、电子文档、图表等业务档案全宗卷，上密集架归档，这样做就保存了历史记录，保持了档案连续性。三是加强归档文件材料的收集整理工作。按照“年度-险种-业务环节”的分类方法，将真实、合法、有效的材料收集齐全，进行分类、排列，再结合保管期限进行组卷，编页号、目录。
3.4建立医保卡电子健康档案
通过信息化的推动，逐步实现劳动保障资源与卫生资源、信息和服务的共享。可以根据医保参保人员的年龄层次不同，免费提供一般检查、常规检查，心电图、胸片、B超和包含血糖、血脂、肝肾功能、肿瘤筛查在内的实验室检查项目服务，并根据体检结果为每位参保人员建立电子健康档案。同时，对建档人员免费提供健康教育、咨询服务。为医保人员建立电子健康档案，既能让每位参保人员了解
自己的身体状况，对疾病进行提前防治，有效降低发病率，达到实现医保跟踪一生、服务一生的目的，同时，也为医疗保险运行情况分析提供了第一手原始资料。
4结语
总而言之，医保档案管理工作关乎着我国千万民众的切身利益，也是国家医疗改革的重中之重。因此，我们必须对其引起足够的重视。经济在腾飞，科技在发展，医疗在进步，面对日益凸显出来的医保档案管理问题，我们不能忽视。希望有关部门能将如何解决医保档案管理存在的问题提上日程，医疗发展的同时带动医疗管理同步发展，让医疗管理不要成为医疗进步的绊脚石，使医疗事业可持续发展，更好地服务人民，造福人民。
参考文献：
[1]李晓丽.浅谈医院档案管理信息化建设的问题与对策[J].河北企业，2014，（3）：31.[2]尚睿.浅谈现代化档案管理中档案基础管理工作重要性[J].科技与企业，2012，（16）：61.[3]赵思.浅析党员档案管理存在的问题及解决对策[J].杨凌职业技术学院学报，2015，（4）：88-90.
医院医保科室档案管理制度
1.医保科指派专人兼任档案管理员，负责科室档案的日常管理工作，同时各业务经办人负责自己所管项目的档案管理。重要档案送交医院档案室保管，科室留复印件。
2.归档文件应符合档案管理的要求，根据类型、时间分别立卷，统一归档至档案盒或文件夹中，存放于档案柜中，有条件时建立电子版档案。
3.医保科需长期保存的档案主要有文件、科室文档、务档案等。文件主要是指各种医保和医疗方面的政策文件、规章制度等，包括医院与各医保经办机构签订的医疗服务协议书；科室文档指医保科各项规章制度、总结计划、会议纪要、医保简报、科室人员和固定资产资料、各类奖牌和证书等；财务档案指各种医保审批材料、报销票据、结算报表等。
4.根据国家有关法律和各医保经办机构的规定，对已超过保管期限、确无保存价值的文档进行登记，经批准后予以销毁。
5.对文档和资料的保管情况进行定期检查，需外借时应予登记并及时归还，保持档案资料完整。
6.科室档案管理员更换时，交接双方应根据移交目录清点核对，确保档案管理的连续性。
医保局档案管理工作策略分析
随着国家医保体系的不断完善和医疗保障工作的深入开展，医保局档案管理工作变得愈加重要。医保局档案管理工作主要是对医疗保险参保人员个人、家庭档案的管理，并对其进行维护和更新。
1.完善档案管理制度
建立科学的档案管理制度，规定各种档案类型的收集、整理、归档和保管流程，明确工作职责和要求，规范工作流程和标准。制定文件、文件编码和文档管理制度，建立档案存档、调取、保密、借阅、归档等各项操作规范。
2.保证档案信息真实、完整、准确
医保局档案管理工作必须保证档案信息真实、完整、准确，确保个人社会保障真实可靠、有力可查。建立健全信息采集机制，对于各种情况下的档案信息采集，要积极主动、及时及时进行数据采集和更新。同时，要建立健全档案数据管理制度，确保档案信息的完整、准确、规范，使其更好地发挥服务人员的作用和价值。
3.积极推广电子管理方式
在传统的纸质档案管理方式之外，应积极推行电子管理方式，借助计算机技术，建立档案信息数据库。通过电子档案管理方式，可以实现档案信息的更加快速、方便、红袖添香等好处。同时，严格管理档案数据的备份和存储，确保数据安全。
4.不断优化服务流程
医保局档案管理工作需要关注人民群众对于服务质量的需求。应该结合实际，不断优化服务流程，创新服务方式，加强档案管理与服务的有机衔接，提升服务效率和质量。积极开展宣传教育活动，提高参保人员的法律、法规、政策等方面的知识和认知。
总之，医保局档案管理工作策略的制定和实施，能够更好地规范和优化医保局档案管理工作，提升档案管理效率，保障参保人员权益，更好地推动我国医保事业的健康发展。
山东省医疗保险档案管理暂行办法
一、为规范医疗保险档案管理，更好地为城镇职工医疗保险工作服务，依据《中华人民共和国档案法》、《山东省档案条例》和有关规定，结合我省医疗保险工作实际，制定本办法。
二、全省各级医疗保险经办机构应依据本办法，做好档案管理工作。
三、本办法所称医疗保险档案是指各级医疗保险经办机构在医疗保险工作中形成的文字、图表、照片、电子、数据等形式的具有保存价值的原始记录。具体包括文书、科技、会计、业务、电子、声像、照片、实物等门类。
四、医疗保险档案是劳动和社会保障部门档案全宗的组成部分，是国家档案全宗的重要构成。各级档案行政管理部门应做好档案业务监督和指导工作;各级医疗保险经办机构应做好对下一级经办机构档案工作的业务指导。同时，应加强对定点医疗机构档案工作的指导，积极创造条件，在一个统筹地区内实行门(急)诊病历统一，督促定点医疗机构逐步为每一个参保患者建立完整的文字、声像档案。
五、各级医疗保险经办机构应明确一名领导分管档案工作，研究制定本单位档案工作计划和管理制度，解决档案管理工作中遇到的实际问题。
六、各市、县(市、区)医疗保险经办机构都应设立档案室。市级医疗保险经办机构应至少配备1名专职档案工作人员，县(市、区)可根据实际，配备1名专职或兼职档案工作人员。具体负责如下工作：
(一)收集本单位形成的、应该归档的文书、科技、照片、声像、电子、实物等类文件材料，并按要求整理归档。
(二)收集保管本单位业务活动中形成的业务、会计、电子等门类档案，编制相应的检索工具，积极主动为医保工作服务。
(三)指导和监督本单位各部门文件材料的形成、积累和整理归档工作。
(四)指导和监督下一级医疗保险经办机构的档案管理工作。
(五)按规定向国家综合档案馆、劳动和社会保障部门或其他单位移交档案。
七、各级医疗保险经办机构应建立健全各种文件材料归档以及档案保管、保密、登记统计、查阅利用、鉴定销毁等规章制度。
八、各级医疗保险经办机构应建立档案工作岗位责任制，把文件材料的收集、积累、整理归档工作纳入相关工作程序，列入相关人员的岗位责任，并严格考核，与奖惩挂钩，确保应归档文件材料的齐全、准确、完整。
九、各级医疗保险经办机构应依据国家及本办法有关规定，结合本单位的实际，制定并严格执行本单位各类档案的归档范围和保管期限表。业务档案归档范围和保管期限表可参见附录A。
十、医疗保险档案整理原则是遵循文件材料的形成规律，保持文件之间有机联系，便于保管和利用。文书档案依照《归档文件整理规则》，以件为单位进行整理。会计档案依照《会计档案管理办法》进行整理。照片档案依照《照片档案管理规范》进行整理。科技档案按照《科学技术档案案卷构成的一般要求》进行整理。电子文件依照《电子文件归档与管理规范》进行整理。
十一、医保业务档案应分综合、参保单位、参保人员、定点医疗机构、门诊特殊病种和住院、离休人员和二等乙级以上革命伤残军人、电子等类，区分保管期限，遵循文件材料的形成规律进行整理。
综合类档案应以件为单位装订保管。区分年度和保管期限后，按事由结合时间顺序排列。同一年度同一保管期限的档案从1开始流水编写件号，装盒管理。不同年度、不同保管期限的档案，不能放在同一个档案盒内。
参保单位档案可分为基本信息档案、缴费档案两个属类。基本信息档案记录和反映各参保单位的参保和变更变化情况，宜采用一单位一档的办法，分单位装盒，永久保管。其档号为参保单位登记号。同一单位的档案以件为单位进行装订，按医保工作程序结合文件形成时间顺序排列，流水编写件号。缴费档案应按缴费单据的编号顺序，或区分经办人结合工作月(周)分别装订成册，加封卷皮，分年度流水编写卷号，装盒短期保管。
参保人员档案具体分申请、变更、缴费、结算、清算等类别。缴费和医疗费用结算档案应按单证编号顺序排列装订成册，加封卷皮，分年度流水编写卷号，装盒管理;其他档案以件为单位装订，区分类别，按承办时间顺序排列，流水编写件号，装盒保管。做好参保患者就诊信息的汇集、整理、存档，逐步建立健全门诊特殊病种患者档案和住院患者档案。
定点医疗机构档案实行一单位一档的方法，区分不同的医疗机构分别装盒保管。同一单位的档案以件为单位进行装订，区分不同的保管期限，按医保工作程序结合文件形成时间顺序排列，流水编写件号，顺序装盒。
建立健全离休人员、二等乙级以上革命伤残军人、特殊病种患者和住院患者档案，实行一人一档的方法，分人装袋管理。档号即病人的编号(医保编号或特殊病人编号)。袋内文件以件为单位进行装订，按时间先后顺序排列。
医保电子数据应于每年年底形成本年度参保单位、参保个人、特殊病人、缴费、报销、变更、清算等业务数据文件，刻录到WORM型光盘上。
十二、各类档案应根据工作需要编制检索工具，形成科学实用的检索体系，方便查找利用。
综合类档案应按档号顺序编制归档文件目录。(格式见附录C1)。
参保单位基本信息档案应建立参保单位登记簿和归档文件目录。参保单位缴费档案应以笔为单位顺序登记，形成缴费登记簿。(格式见附录C2，是否形成案卷目录由各单位自定)。
参保人员申请档案应制作参保人员登记簿，格式见附录C2。参保人员缴费档案和报销档案应以笔为单位顺序登记，形成缴费登记簿和报销登记簿。(格式见附录C2，是否形成案卷目录由各单位自定)。变更和清算档案应建立归档文件目录。
定点医疗机构档案应建立定点医疗机构登记簿(格式见附录C2)。
特殊病人档案应建立特殊病人登记簿。(格式见附录C2)。
其他档案按相应标准规定建立目录。
十三、各业务处(科、股)室或相关人员应按归档制度的要求认真收集整理应归档的文件材料，及时向档案室归档。业务档案应遵循办结归档、谁办理谁整理
谁归档的原则，由具体业务承办人员负责，随时办理，随时收集，办结整理，按时归档，交档案人员管理。综合类档案和电子档案应于第二年初归档，其他档案一般应按月整理归档。
十四、坚持纸质、电子两套并存的原则，既要定期做好各种数据库的备份和整理归档工作，又要注意将能够转贮到纸张上的电子文件及时转贮到纸张，形成纸质文件，同其相应的电子文件一同归档保存。
十五、归档电子文件应一式三套，一套提供利用，一套封存，一套寄存到本地国家综合档案馆。
十六、各医疗保险经办机构应设置专门的档案库房，配置符合国家标准要求的档案装具，集中保管业务档案。库房中的档案应区分门类，按档号顺序排列上架。档案库房应配备温湿度测量、除湿、空气调节、灭火、吸尘、消毒灭菌等设备，完善各种设施，达到防火、防盗、防尘、防强光、防高温、防高湿、防虫鼠、防污染、防水淹等“九防”要求。
十七、档案人员每日应对库房温湿度进行记录，及时采取措施，使库房温湿度保持在14—24℃，45%—60%之间，最大限度地保护和延长档案的寿命。
十八、档案收进移出应严格履行手续，认真填写收进移出登记簿。
十九、档案人员应定期对所存档案进行检查，发现问题，及时向分管领导汇报，采取措施予以解决，并形成检查记录或检查报告。
二十、根据工作需要配备计算机、复印机、扫描仪、光盘刻录机、磁带机等设备，采用功能齐全、性能稳定、数据安全的档案管理软件，有计划地开展档案著录和数字化工作，逐步实现档案整理编目和提供利用的现代化。
二十一、各单位设计开发的医疗保险管理信息系统应充分考虑档案管理的要求，逐步实现经办业务与归档管理的一体化。
二十二、档案人员应熟悉室藏档案情况，主动了解单位各项工作对档案的利用需求，采取多种方式积极为各方面服务。提供利用时，要坚持原则，加强管理，确保档案安全使用。坚持做好查借阅登记和利用效果反馈登记，定期编写档案利用效果典型实例。
二十三、档案工作人员应根据单位工作需要，及时编写或配合有关部门编写文件汇集、业务信息等档案参考资料。
二十四、档案工作人员应定期对档案的门类、数量及其保管利用情况进行统计和分析，提出改进管理的意见和措施。
二十五、档案工作人员应及时提出档案鉴定建议，由单位分管领导组织相关人员对到期档案进行鉴定，判断存毁。经鉴定，确无需继续保存的，应进行登记造册，经单位负责人审查批准后，按规定进行销毁。
二十六、各级医疗保险经办机构应根据《档案法》及其实施办法、《山东省档案条例》规定对在医疗保险档案收集、整理、保管、抢救和提供利用等工作中做出突出成绩的档案人员给予表彰和奖励。
二十七、工伤、生育保险档案管理比照本办法执行。
二十八、本办法由省社会保险事业局、省档案局负责解释。
附录A业务档案归档范围和保管期限表
A1综合类
A11医保工作政策、办法
永久
A12总结计划
A121年度工作总结
永久
A122工作汇报
长期
A123年度工作计划
短期
A13基础建设
A131规章制度
长期
A132经费
A1321决算
永久
A1322预算
长期
A1323经费申请及批复
长期
A14业务管理
A141参保单位登记簿
永久
A142参保人员登记簿
永久
A143医保证、卡发放情况登记簿
永久
A144收入年报表
永久
月报表
短期
A145支出年报表
永久
月报表
短期
A146资金平衡年报表
永久
季报、月报
长期
A147医保年度检测分析报告
永久月、季分析报告
短期
A148个人帐户划拨资金总表
永久
A149定点医疗单位发生费用年统计表
长期
月统计表
短期
A1410与医院结算年报表
长期
月报
短期
A1411统筹基金医院支付年报表
长期
月报
短期
A1412个人结算情况年统计
长期
月报
短期
A1413住院结算情况年报表
长期
月报
短期
A1414门诊费用年报表
长期
月报
短期
A15年度考核情况通报
永久
A2参保单位类
A21参保单位基本信息
A211参保申请书
长期
A212单位登记调查表
长期
A213参保人员基本情况表、上年度工资表
长期
A214营业执照或成立批文复印件
长期
A215质量技术监督部门制发的组织机构统一代码证书复印件
长期
A216银行帐户证明
长期
A217机关事业单位退休离休人员情况表
长期
A218单位变更登记材料
长期
A219人员增减变化材料
长期
A22参保单位缴费存根
短期
A3参保人员类
A31参保申请登记表
长期
A32变更
长期
A33缴费
短期
A34报销
短期
A35清算
永久
A4定点医疗机构类
A41申请材料
永久
A42变更材料
永久
A43定点服务协议书
永久
A44网络安全协议书
永久
A45年度考核材料
长期
A46取消定点
永久
A5特殊病人类
永久
A6电子类
A61统筹结算
永久
A62缴费
永久
A63个人帐户
永久
A64个人结算
永久
A65定期专项查询统计
永久
附录B业务档案具格式
B1档案盒格式
外形尺寸见《归档文件整理规则》。封面名称为“医疗保险业务档案”。盒脊设全宗号、类别、档号、盒号等项目。参保单位、定点机构类应增设单位名称项。
B2卷皮格式
缴费/结算档案卷皮规格参见会计凭证档案卷皮。封面设档号、单据编号(起止)、时间(起止)、审核人、经办人等项目。
山东省医疗保险档案管理暂行办法
为规范医疗保险档案管理，更好地为城镇职工医疗保险工作服务，依据《中华人民共和国档案法》、《山东省档案条例》和有关规定，结合我省医疗保险工作实际，制定本办法。
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