医保工作中存在地困难和问题医保局异地就医结算工作运行情况调研报告(5篇)

篇一：医保工作中存在地困难和问题医保局异地就医结算工作运行情况调研报告

　　浅析跨省异地就医结算?临的难题2017年起徐州市作为国家第?批异地就医试点城市之?，在异地就医跨省直接结算?作推动中起到先?地和?范区的作?。结合徐州市的推动情况，浅析在跨省异地就医直接结算?作中所?临的困难及意见建议等。?、推进情况?、?临的困难问题尽管徐州市的跨省异地就医直接结算发展?较快，但还?临着?些较为普遍突出问题。（?）联?扩?推动上?是地区间发展还不均衡。按国家医保局跨省门诊费?直接结算部署的推动要求，2021年底每个县区?少开通1家普通门诊的跨省直接结算，但由于各地间发展还不均衡，联?推动快慢有很?差异，例如长三?地区、京津冀地区、西南五省地区先?试点了区域跨省门诊，具备较好的基础，医疗机构联?已经?较充分，甚?已经覆盖到基层社区、乡镇卫?院等。相?较??，全国也有?些地区?络系统配套服务措施跟不上，覆盖地区和门诊联?医疗机构数量有限，推动进展缓慢，给群众就医造成?定不便。?是跨省药店联?还不同步。与跨省门诊?上平推相?，异地药店联?呈点、线突破，?些先?省份虽然已经布局开通了跨省药店通道，但受制于相互联通和开放配合，参保地、就医地只要有?地没有开通，跨省药店刷卡就不能实现。以江苏省为例，按照“先省内，后省外”“先个?账户、后统筹基?”的步骤，13个设区市顺利实现职?医保的省内联?刷卡结算，虽然徐州市、南通市等?市也已开通药店的跨省通道，但从药店跨省刷卡的刷卡量和使??次看，相较省内刷卡数据还?较低，药店刷卡结算真正?出“跨省”还需要时?。三是结算精细化试点颇具难度。开通门诊慢特病相关治疗费?跨省直接结算试点，在精细化上有更深?步的要求，相对来讲推动上可能也具有?定难度。?前，?些省份实?了异地就医门诊多层次待遇“?单制”直接结算?式，且运?收效甚好，由于“?揽?”打包各种待遇，普通门诊与门特慢病门诊等其他待遇“混搭”，因?拥有良好的群众接受度和就医便捷性。反之，门诊慢特病结算试点将??压、糖尿病等5个病种划作独?单元，专病专治、分病种单独结算，单独拎出、单划重点，反映国家医保局对5种常见病的重视和保障决?，也是异地就医精准化监管的必然要求，推动难度想必也更?。?前我省已在盐城市、宿迁市进?，我市与其他?些地级市也在积极跟进。（?）协同机制健全上四是跨省协同效率不?。国家医疗保障信息平台上，有“业务协同”这?块，但各地经办在使?效率上还有待提?，?些?较重要的协同事项可以通过平台得到回复，但需要较长的周期。对于?常经办需求，?前跨省间还没建??个完善的协调机制，尤其报错处理时，主要通过微信、QQ群或电话联系等?式进?沟通联络，不同地区的经办?员主观性差异较?，?些地区的经办机构或医院存在相互推诿、回应不及时、处理问题较慢等问题。另外，还存在部分医疗机构主观不愿意给异地?员刷卡，据?些参保群众的反映，在北京、上海等医疗?地常会碰上?些医疗机构拒绝给异地就医?员刷卡?卡等?为。（三）信息保障运?上

　　（三）信息保障运?上五是信息保障还不稳健。其?，国家信息平台还需完善。国家医保新系统上线后，?络运?总体还不够稳定，平台功能还不够完善，参保地或就医地常处于新旧系统转换间隙或过渡期，特别是国家、省、市接?衔接不够兼容协调等，常导致刷卡?报错率。其?，信息匹配还不到位。由于信息运维成本逐年加?，考虑实际情形，医疗保障局为近年才成?的局，各地虽然都很重视信息建设，但政府给予的经费?持和?量投?可能还不是?分到位，如何在?络建设、组织建制、?才队伍等上有所进取，充分匹配和?撑异地就医的信息?络需求，仍然有许多困难需要克服。六是基层联?条件相对薄弱。虽然联?已经覆盖到了基层，但?些社区医院、乡镇卫?院的??条件有限，?般刷卡故障率会?较?，不像?些中?地段或级别较?的医疗机构有专?处理应对，出现刷卡问题不会解决或熟练程度不够等现象常有，造成?部分参保?员对去基层医疗机构能否刷卡存有疑虑。（四）就医刷卡养成上七是参保群众就医习惯不当。?些群众因就医习惯或刷卡使?不当，例如不在参保地备案?直接异地就医、补备案后备案起始时间晚于?院时间、社保卡未及时更新、零报锁卡期间?卡、未出院办理新?院转院等原因，造成了持卡结算时报错，进?影响跨省门诊的直接结算。（五）享受公平待遇上?是待遇差问题还未消除。由于全国医保?录还没统?，各省份间有不?差异，遵照跨省异地就医刷卡执?就医地医保?录，??报销执?参保地?录，群众会因选择结算?式不同?产?待遇差问题也是普遍存在的。当因参照某?地没有享受到某?待遇时，尤其出现较?待遇差?额时，可能会引起?百姓的激烈反应。针对此等现象，我市付诸努?探索，2019年3?将??关节及其配套材料等6种医?材料项?确定作为复核补差的材料项?，凡涉及相关材料给予补差报销处理。待遇差牵扯群众的切?利益，在远期将随着全国医保?录的统??消除，但短期内仍应给予?够重视，以“同等化对待”?式来保证群众实质性受益，及时化解群众的利益需求?盾，让待遇差异等问题得到及时圆满解决，这在经办中也是不?难题。三、意见建议?是积极促进点?结合、协同均衡的联?推动。既要兼顾各地间的联?协同共进、保持整体均衡，也要发挥各地积极性，引导有条件的省（市）先?试点，在跨省药店、5个门诊慢特病结算试点等上重点突破，后?省份要逐步缩?省份间差距，打开发展格局和加快发展节奏，加?横向摸边、纵向到底的联?覆盖，不断向先?地区看齐，补?短板等。?是健全更加完善的跨省间沟通协同机制。?效的跨省协同机制，有赖于各级、各层机构和?员共同协作。尽快推进全国医保稽核联动落地，多??规范参保地、就医地经办机构各?职责，划清职责界限防?相互推诿，在效率配合、?为

　　国医保稽核联动落地，多??规范参保地、就医地经办机构各?职责，划清职责界限防?相互推诿，在效率配合、?为表现、医疗机构管理等??起到应有作?，由上级医保部门定时监督考核、沟通通报等。除依托统?有效的国家沟通协同平台外，也应加强地区间的联合协作，探索建?地区间基?监管办法、异地协作?式等。三是加快建成全国统?、?效的基础信息平台。国家医保局主导下的信息基础平台正在建设，?推在“?个系统”的构架下，各地按统?规范做好系统上线落地和对接适配?作，有效衔接国家、省、市等各级接?，在系统整体构架、基础环节、功能优化等??继续优化完善。各地经办解决好信息运?问题，不断完善?络?段，促进线上线下?式，尤其是系统扎根末端，动能向基层医疗机构传递等。四是加强政策宣引导培育良好氛围。继续做好政策梳理，加?宣传普及?，向社会公布?些异地就医优秀典型案例，结合实际普及异地就医知识，培养群众异地就医正确习惯和操作使??法等。推进12393医保专线服务，提?线上解答释疑、处理问题效率等。积极构筑医疗机构、药店等?线阵地宣传，做好靠前服务，通过正确指引，协助参保?员正确刷卡操作和解决刷卡中的问题。五是提升质效确保群众实质公平受益。夯实“以?民为中?”理念，提?异地就医?作质效，最?化保证群众的受益性，不让群众因待遇差问题遭受利益损失，以有?措施妥善解决待遇差问题。今年底，全国将基本实现“三个?录”统?，甚?部分有条件的省还可能实施基本医疗保险的省级统筹试点，这些都将有利于异地就医待遇差的彻底消除。作者|房厦

　　徐州市医疗保障局医保中?来源|中国医疗保险热点?章?2022年，异地就医门诊直接结算覆盖所有县?打通堵点，更好?便群众异地就医?跨省异地就医线上备案操作指南来了！（附详细流程图）

篇二：医保工作中存在地困难和问题医保局异地就医结算工作运行情况调研报告

　　医保异地结算的现状与瓶颈

　　医保异地结算（以下简称异地结算）是指参保人员在非户籍所在地就医时，通过医保制度实现医疗费用的结算。异地结算旨在让参保人员享受同等的医保待遇，也方便了人们跨地就医。但在实际运营中，异地结算存在许多问题和障碍，给参保人员和医疗机构带来了很大的困扰。

　　在我国，异地结算是国家医保政策的重点之一。随着医疗技术水平的不断提高和医疗服务的普及，越来越多的人选择跨地就医。根据2019年底国家医疗保障局的数据，异地就医结算笔数已经突破1.6亿，同比增长了15.4%。随着政策的逐步完善，异地结算已经成为参保人员享受医疗服务的一种常规方式。

　　尽管异地结算带来了便利，但在实际运营中，仍存在着一些障碍。这些瓶颈主要有以下几个方面：

　　1.技术瓶颈

　　异地结算需要医疗机构和医保部门之间进行信息交互，协调异地就医人员的医疗费用。但全国各地的医保系统技术架构不一，不同的政策和规定也可能导致医保信息互通的困难。

　　2.流程瓶颈

　　就医者需要在异地就医时提交相关医保资料并等待医保部门的审核和结算，这个过程通常需要花费较长时间，尤其是在汇款等环节。这导致了就医者在异地就医时的时间成本较高。

　　3.医保基金缺口

　　异地结算时医保部门需要向医疗机构支付医疗费用，这需要耗费医保基金。随着异地结算的不断增加，医保基金的压力也在逐渐增大。同时，一些地区的医保基金来源不足，导致医保资金出现了缺口。

　　4.人员培训瓶颈

　　异地结算需要医疗机构和医保部门之间的协商和沟通，这需要相关人员有专业的知识和技能。但在一些地区，医保人员缺乏相关专业知识和技能，这导致了异地结算的障碍。

　　5.政策瓶颈

　　我国医保政策体系繁杂，尤其是在异地就医的政策等方面，各地之间的差异较大，导致了政策不统一性，给医疗服务提供者和参保人员提供了不少困难。

　　总之，异地结算在改善市民就医环境和促进区域医疗卫生资源互通方面具有重要意义。但在运行中也存在一些问题，政府部门、医保机构和医疗服务提供者需要制定更加高效清晰的政策，打破各种瓶颈，推动异地结算的畅通和发展，让参保人员更愿意就近得以就医，提高了人民就医水平。

篇三：医保工作中存在地困难和问题医保局异地就医结算工作运行情况调研报告

　　医保异地结算的现状与瓶颈

　　医保异地结算是指在不同地区的医疗保险制度下，保险参保人在异地医疗机构就医后，申请返还医疗费用的一种制度。医保异地结算的实施，加强了医疗保障制度的互通性和公平性，方便了参保人在异地就医的需求。但是，医保异地结算的实施也面临一些问题和瓶颈。

　　首先，医保异地结算的医保基金流动难。由于医保基金为地方政府筹集，不同地区的医保基金余额参差不齐，加之医疗服务价格不同，结算难度大，导致医保基金的流动性差，难以实现统筹和均衡。

　　其次，医保异地结算的信息化水平不高。由于各地医保信息平台如系统互不兼容，信息处理方式不同，无法实现信息共享和互通，导致参保人信息认证、费用结算等环节不畅通，使医保异地结算的效率低下，一定程度上影响了参保人的就医体验。

　　再者，医保异地结算的审核和管理难度大。由于实现医保异地结算需要涉及到参保人和医疗机构的信息审核，以及参保人合法就医的判断，但由于信息错综复杂，监管难度大，容易出现互相推诿、责任不明的现象，导致被保险人的权益得不到保障。

　　最后，医保异地结算的标准不统一。由于各地区的医保制度和政策存在的差异，结算标准也不尽相同，导致仲裁或投诉的风险，使得参保人的维权难度加大。

　　综上所述，医保异地结算制度的实施仍存在一些问题和瓶颈，需要进一步加强政策支持和信息化建设，规范结算标准和管理机制，提高务实服务水平和成本效益，才能更好地保障人民群众的合法权益和基本医疗保障。

篇四：医保工作中存在地困难和问题医保局异地就医结算工作运行情况调研报告

　　医疗保险异地就医存在的问题及对策分析

　　摘要

　　在我国的经济社会生活中，因为优质医疗资源的分布不均衡，患者异地就医的现象时有发生。但各地医疗保险偿付标准和管理方式的差异，而且各地医保未能实现联网，造成医保参保人在前往异地进行诊疗时，将垫付更多的诊疗费用，增加了患者的经济负担，也十分有可能产生更多的管理漏洞，造成国家医保基金的损失。当前我国的医疗保险制度，起着保证民心稳定和社会稳定、促进和谐社会的构建以及本着方便群众、减少医疗支出负担的精神提供公共医疗服务的社会作用。如果医保制度不能顺利便捷地为患者提供服务减轻负担，则大大地违背了医保制度建立的初衷。因此，必须加强对医保参保人员的异地就医的管理，针对当前医保管理中存在的标准不一、执行不力的现象进行制度上的完善和管理上的加强，使我国的医保制度随着我国经济社会的发展不断向着人性化、便利化、现代化方向持续完善与进步。

　　关键词：医疗保险；异地就医；问题；对策

　　Analysisoftheproblemsandcountermeasureofmedicalinsurancedifferentgoesseeadoctor

　　AbstractBecauseoftheunevendistributionofhigh-qualitymedicalresourcesinChina"seconomicandsociallife,haveoccurredinpatientsoff-sitemedicalphenomenon.Aroundmedicalinsurancereimbursementstandardsandmanagementstyledifferences,butalsoaroundtheMedicarefailstonetworked,causetogooff-siteclinics,healthinsuranceinsuredwilladvancemedicalexpenses,andincreasetheeconomicburdenofpatients,butalsoverymayproducemoreloopholesinmanagement,resultinginthelossofthenationalhealthinsurancefund.China"smedicalinsurancesystemplaystoensurethesupportofthepeopleandsocialstability,andpromotethebuildingofaharmonioussocietyandsocialroleintheprovisionofpublichealthservicesinlinewiththespiritofconvenientforthemasses,andtoreducetheburdenofmedicalexpenses.Ifthehealthcaresystemisnotsmoothandconvenientforpatientstoprovideservicestoreducetheburden,contrarytotheoriginalintentionofthehealthinsurancesystemwasestablishedgreatly.Therefore,itisnecessarytostrengthenthemanagementofoff-sitemedicaltreatmenttoMedicareinsured,differentstandardsexistforthecurrenthealthcaremanagement,ineffectiveimplementationofthephenomenaontheimprovementandmanagementofinstitutionalstrengthening,sothatourcountry"shealthinsurancesystemasChina"seconomicthedevelopmentofsocietyconstantlytowardhumanefacilitation,themodernizationofcontinuousimprovementandprogress.

　　keyword:Medicalinsurance;Differentgoesseeadoctor;problems;countermeasure

　　目录

　　1绪论

　　......................................................................41.1研究背景及意义

　　......................................................41.2国内外相关研究综述

　　..................................................41.2.1国外研究现状

　　...................................................41.2.2国内研究现状

　　...................................................51.3研究思路及方法

　　......................................................52医疗保险异地就医成因分析

　　..................................................62.1城市化进程的加快

　　....................................................62.2人口老龄化的加剧

　　....................................................62.3医疗卫生条件的差异

　　..................................................73医疗保险异地就医现状及存在问题

　　............................................73.1医疗保险异地就医现状

　　.................................................73.2医疗保险异地就医存在问题

　　.............................................84医疗保险异地就医存在问题的原因分析

　　........................................94.1医疗保险政策不统一

　　...................................................94.2医疗保险信息网络障碍

　　.................................................94.3医疗秩序混乱

　　.........................................................94.4医保机构之间协作较少

　　................................................105我国医疗保险异地就医问题的对策建议

　　.......................................105.1多渠道监管

　　..........................................................105.2实现有医保监管的异地就医

　　............................................105.3完善相关手续，防范并杜绝医疗欺诈行为

　　................................105.4实现区域间联合协同管理

　　..............................................115.5建设统一的计算机系统

　　................................................115.6提高统筹层次，渐进实现全国区域协同管理

　　..............................116结论

　　.....................................................................121绪论

　　1.1研究背景及意义

　　随着基本医疗保险覆盖面的不断扩大，社会经济的发展以及跨区域就业和人口流动的日趋频繁，使医疗保险参保人员中异地就医的人数日益增多，异地就医问题逐渐成为社会关注的热点。截止至2012年，我国医保覆盖面达到95%以上。2010年1月施行的《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》，同年7月开始施行的《流动就业人员基本医疗保障关系转接接续暂行办法》，这两项政策的出台有利于进一步扩大我国社会保障体系的覆盖面。十七大报告将医药卫生体制改革作为民生的重要方面进行阐述，提出“到2020年人人享有基本卫生保健”的目标，我国全民医保时代即将到来。

　　目前，虽然我国医疗保险制度改革已逐步完善发展，并取得了阶段性成果，但是，“看病难，看病贵，报销难，负担重”仍然是当前群众呼声很高的热点问题之一，然而这些矛盾在异地就医人群中又显得尤为突出。为了贯彻新医改精神，人社部[2009]190号文件提出，加强异地就医地的医疗服务监控，大力推进区域统筹和建立异地协作机制，方便必需异地就医参保人员的费用结算。然而，这一切只是从政策层面对基本医疗保险异地就医结算服务工作进行了规范，并没有从根本上缓解基本医疗保险中异地就医问题。异地就医问题不仅是医疗保险部门的管理问题，也是社会问题、经济问题和政治问题。这个问题的存在与解决直接影响了现行医疗保险政策的顺利执行，关系到异地人员社会保障水平的提高。

　　1.2国内外相关研究综述

　　理论界对是否应当实行医疗保险异地转移己达成了共识，且成为国家极度关注的一个问题。但就如何实现真正意思上的社会统筹，做到异地转移无障碍，各方专家意见还有待统一。

　　1.2.1国外研究现状

　　1.2.1.1委托管理模式

　　在医保制度长期发展的过程中，各国根据自身国情形成了独特的医保体系，开发出了许多成功的医疗保险运行模式。不同于中国的城乡二元社会经济体制，发达国家的医疗保险体制是建立在城乡一体化基础之上的，相对比较完善。其基金的管理也主要是在政府的授权和监管下，委托第三方进行管理，即独立于政府之外的第三方社会管理机构。这类组织在全国范围内均有医疗保险基金管理分支机构，医疗保险基金结算、报销等管理工作实行统一的网络化管理模式，可以有效的控制和规避医疗风险与道德风险，减少医疗保险基金监管成本。

　　1.2.1.2统一管理模式

　　在国外，很多国家的医疗保险基金征缴实行的是国家或者州级统筹，这种较高层次的统筹标准在管理体制的设计上，打破了地域和职业的限制，实现医疗保险“一卡通”。居民可以在指定的医疗机构就医并享受医疗保险报销服务。实行市场医疗保险模式的美国，主要是以商业医疗保险为主，社会医疗保险计划作为补充，居民在保险市场购买医疗服务卡后即可在美国任何一家医疗机构就医，并享受舒适的医疗卫生服务；实行国家医疗保险模式的英国，对居民的就医程序有着严格的规定，为异地就医等行为的有序进行提供了保证。

　　1.2.2国内研究现状

　　国内专家学者主要从管理理论上对异地就医管理及其风险控制进行了研究，具代表性的主要有：戴伟(2007)从加强医疗保险管理网络建设、加强异地就医管理的审批、加强异地医疗费用结算、加大立法力度和完善医疗保险举报制度等方面，提出完善流动人口异地就医的管理策略。王同海、张德利(2008)认为，目前异地就医存在的主要问题有：异地就医行为监管难：费用报销审核难；管理成本高、效果差；异地就医人员垫付费用高、报销周期长；参保人员个人负担重等。他们分析后认为，产生这些问题的主要原因包括：医保属地化管理：政策不一致；信息系统开发各行其是；统筹层次低等。最后他们提出了相应的解决措施：调整属地管理原则，弥补政策缺失；建立全国性的网络数据交换机制：提高统筹层次；联网委托、结算以及异地委托、区域协作。

　　丁辉(2008)在分析目前异地就医中存在的主要问题的基础上，提出了解决异地就医管理问题的对策，如加快《社会保险法》立法，加快推进医疗体制改革与医药流通领域改革；探索实行医疗保险的省级统筹，加强对异地就医欺诈行为的监管。

　　国内医保机构针对异地就医与风险控制管理同样进行了多种尝试，主要的手段和方法有以下几种：(1)在参保人员异地就医较为集中的地区设立若干医保定点机构，实行医疗服务异地委托管理；(2)本地参保人员异地就医必须在当地医保经办机构办理相关手续后方可转诊，所发生的医疗费用先自付，待费用结算完毕后再按一定比例予以报销。从目前运行的情况来看，参保人员异地就医和报销程序繁琐，医疗费用控制效果不理想，医疗保险基金经办机构在管理上缺乏相应的制度安排和规范。

　　1.3研究思路及方法

　　本文从医疗保险的概念、特点以及面临的困难着手，描述产生异地就医的主要原因，异地就医人群构成及其特征，异地就医的主要流向、异地就医的医疗费用管理方式及其成效等，指出异地就医转移困难是阻碍医疗保险制度发展的重要因素，分析并论证基本医疗保险中异地转移难的原因、表现形式及其影响。通过借鉴国内外基本医疗保险异地转移的先进方法和成功的运作模式，针对中国面临的实际情况，较快较好的提出实现全国范围内异地转移的具体措施与方案。力图从规范异地就医行为的基础上保障参保人员的利益，做到真正的异地转移就医零负担。

　　本文的研究方法主要有以下几种：

　　(1)经验总结法

　　通相关书籍、学术期刊、网络资源的研究，通过对国内已有的理论和实践研究的系统梳理，总结出相关经验，从中找出对医疗保险异地就医具有借鉴参考意义的方法，并提出可行性建议。

　　(2)跨学科研究法

　　综合运用经济学、教育学、社会学以及管理学等学科知识，从整体上分析我国医疗保险异地就医存在问题的原因。

　　(3)文献研究法

　　通过文献资料进行研究，对有关文献的大量查阅、整理、分析，充分了解我国医疗保险异地就医的历史沿革，分析国外促进医疗保险异地就医的相关政策和措施。

　　2医疗保险异地就医成因分析

　　2.1城市化进程的加快

　　我国城市化进程是异地就医的主要原因，经济、社会发展水平的加快推动了异地就医的进程随着改革开放的发展，人们就业、生活的选择性越来越广泛。流动性的加快，使异地就业的现象大量出现，特别是农村人口的大量涌入。这些都促使了异地就医规模的不断扩大。人口迁移在很大程度上是工业化、城市化以及农业发展与技术进步的结果，是社会、经济发展的必然要求。托马斯模型中谈到，城市化的主要表现之一为资本聚集，以及随着资本的大量聚集而产生的劳动力聚集。显然，人口迁移是城市化过程中的一个必然现象。常态的人口迁移和人口流动，使得迁移的部分人群中出现了就医地和参保地分离的现象。当这部分人群在参保地外发生就医行为时，就产生了异地就医群体，以及不同程度的异地就医管理服务需求。改革开放30年来，我国城市化进程不断加快，投资热点不断转移，社会人口流动和迁移变得愈发频繁，异地安置、异地工作等现象大量出现。据统计，改革开放30年来，我国城市化率从20％左右提高到44.9％，城镇人口5.9亿，而目前我国城市化正进入加速阶段。这些因素使得异地就医服务压力不断增大，异地就医管理服务问题日益凸显。

　　2.2人口老龄化的加剧

　　中国已进入老龄化社会。国家统计局2012年抽样调查数据显示，我国65岁及以上人口为10636万人，占全国总人口的比重达到8.1％，比2009年增加了217万人，比重提高了0.2个百分点，而且人口老龄化仍处于加速阶段。据预测，到2l世纪中叶，中国60岁及以上人口比例将从2012年的8.1％增长到30％，并且在很长一段时期内都会保持高速递增，属于老龄化速度最快的国家之一。人口老龄化会带来一系列的社会问题，而其对异地就医的影响主要有以下两个方面：一方面，人口老龄化造成了老年人增多，老年人无需工作且一般自理能力有限，所以旅游、探亲、投靠子女等现象较多，这样就大大增加了异地安置等现象的产生；另一方面，老年人往往属于疾病高发人群，与年轻人比较，罹患恶

　　性肿瘤等重大疾病的机率更大，老年人的增多大大增加了异地转外就医现象的产生。

　　2.3医疗卫生条件的差异

　　目前，由于转诊而产生的异地就医。已成为异地就医问题的一个重要方面。差异对异地就医的影响主要体现在以下两个方面：首先，人们往往会希望去经济发展水平较好的城市发展，这样会有更多的成功机会。但是，落叶归根思想又影响着退休人群致使他们回到家乡养老，这样，异地安置现象就大大增加了；其次。不同城市有着不同的医疗水平，大部分人都会选择卫生资源丰富的大城市或者医疗水平高的医疗机构就医。相关调查显示，41％的被调查者是因为医疗技术原因到卫生资源好的地区就医的。

　　医疗卫生条件的不同使异地就医问题更加突出随着人们生活水平的不断提升，参保者对医疗服务的要求也在不断地长进。他们为了保证较难病症的治愈率，享受更高水平的医疗服务，患病时特别希望到自己满意的医疗机构就诊。于是，多数参保患者不幸患较重疾病之后，都要求转入上一级医院治疗。有关调查显示，41％的被调查者是因为医疗技术原因到较好医院就医的。

　　3医疗保险异地就医现状及存在问题

　　3.1医疗保险异地就医现状

　　由于长期在外地居住或者因临时外出患急性病住院及转诊到统筹区以外就医的住院人数约占医保住院总人数的8%，在异地发生的住院医疗费用占医疗总费用的21%左右。据统计，2012年全国异地住院医疗费用约为210亿元左右，其均次医疗费用也普遍高于在统筹区内就医的费用。其中，常驻外地人员的均次住院费用更是比统筹区高出近40%，转诊到外地住院的平均住院费用约为在统筹区内的5倍多。

　　3.1.1异地就医人员的基本情况

　　目前，全国各统筹地区共有异地居住人员约450万人，约占到医疗保险参保总人数的3%。其中，退休人员的比例约为90%。异地居住人员中约有45%在本省内居住，55%的人在省外居住。

　　3.1.2个人医疗负担情况

　　由于异地住院费往往要高于在统筹地区内的住院费用，因此，异地住院人员的医疗个人自付费比例也明显偏高。一方面异地就医相对困难，手续办理较为不便；另一方面各地的医疗保险部门又因异地就医者是先行现金支付而后再申请报销，经办机构的工作量大、经办周期长，相关医疗消费的具体规范又难，对异地就医者无法进行充分的监督和管理，因而时有冒名消费或弄虚作假的现象发生，造成了医疗保险基金的流失。

　　3.1.3异地就医的待遇支付

　　目前，我国对异地就医人员城镇职工基本医疗保险待遇的实施主要有两种管理办法：一是包干型统筹。即统筹地区将参保人的个人账户与统筹金依据个人缴费的实际水平将额度包给单位或个人，之后就不再发生报销关系（或称退费型），这种管理模式最大的问题

　　就是没有发挥出社会保障的再分配功能，未充分体现出社会保障的公平性。二是报销型。将个人账户依照年度退还给单位或个人，在异地就医所发生的住院或紧急抢救费用由统筹地区进行报销，该模式的问题是管理方式比较粗放，一般采取所谓的“三个一”管理方式，即一张表、一个章、一堆发票。办理时间较长，通常一年或半年办理一次。

　　3.2医疗保险异地就医存在问题

　　3.2.1异地就医的政策难统一

　　由于我国地区间经济发展水平的差异，参保地与就医地实行的医保政策也不同，各地医保目录也存在一定的差异，造成了医保参保人在异地就医时的医院不按病患的参保地的医保标准和项目提供服务的情况。因此在实际操作中会出现部分医疗费用超出病患的参保地的医保偿付标准而最终只能由参保人员承担的情况。同时，目前多数统筹地区的医保政策规定异地就医的医疗费用报销低于本地就医一定比例，这种低额的报销比例，又加重了参保人员的经济负担。

　　3.2.2异地就医人员垫付费用高、报销周期长

　　因为医疗机构和医保经办机构不具有结算医疗费用的权力，所以医保参保人在异地就医的时候必须首先全额垫付医疗费用，然后由单位或个人回参保地医保经办机构报销，从而导致了异地就医过程中存在着垫付金额高、报销周期长、手续繁琐等问题。由于交通不便，一些异地就医人员习惯于一年报销一至两次医疗费用，为异地居住或工作的参保人员带来不便。

　　3.2.3医疗保险基金的积累和可持续发展受到影响

　　当前我国的优质医疗资源分布极不均衡，优秀人才、充足资金、尖端设备、新优药品、高端技术等集中在东部沿海经济发展地区，东优西劣、富优穷劣、城优乡劣现象很突出。优质医疗资源分布不均衡的客观现实，再加上病患趋优心理的内心驱动，必然导致前往异地就医的参保人不断增多，这种流动现象也造成跨地区医保基金的统筹难度和负担加重，十分不利于医保基金的持续积累和可持续发展的需要。再加上相关部门对异地就医的管理和监督不力，造成医生利用病患的药到病除的急切心理，诱导病患进行过度医疗消费，这些现象给医保基金造成很大负担，同样不利于医保基金的可持续发展。

　　3.2.4监管异地就医的难度很大

　　由于没有统一的针对参保地医保经办机构与异地就医的病患和异地医院的协调监管机制和制约机制，导致异地就医的监管难度很大。监管不力，异地就医人员的合法权益很难保障，而且部分异地就医人员甚至医疗机构利用监管的漏洞骗取医保基金的现象也时有发生。在日常工作中，因各地经济条件所限，职能部门只能减少出访检查的次数，医疗监管手段单一、方式落后、管理水平低下，客观也上造成了监管的漏洞。此外对异地违规医院还没有协查合作的机制，操作中只能对参保人拒付处理，无法处罚违规医院，更使个别医保定点医院对异地就医的患者实施违法违规行为有恃无恐。

　　4医疗保险异地就医存在问题的原因分析

　　4.1医疗保险政策不统一

　　我国各地医疗保险制度改革所依据的政策基础是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》》，但是各地经济社会发展状况不同，所以在制定本地的医保政策的时候，保险费征缴比例、待遇标准、重病医疗标准等各不一样，事关病患切身利益的医保药品、诊疗项目和服务设施三大目录也不一样，这种差异的存在制约着医保制度运行过程中参保人的异地就医的科学有效的管理。因为这种医保政策的不统一，造成了各地医保定点医院在面对异地就医的管理的时候的政策对接困难，无法实现政策联动，最终结果是一定程度上损害了求医者的自身利益。

　　4.2医疗保险信息网络障碍

　　目前我国各地区的医疗保险数据库和管理系统没有统一的规范和标准，只能依各地具体的经济社会发展情况进行自行开发，此外还有属地管辖和统筹层次的因素，造成我国异地就医实现公平和便利的技术壁垒。在医保信息网络系统的设计中，各行其是，缺乏统一设计思想和长远规划，造成各统筹区域缺乏信息互通和协作意识，各统筹区域间的医保信息网络不联通，有关医保的信息和数据无法分享。因为参保人的医疗保险信息只保存在其参保地的数据库中，这样当其在异地就医的时候就无法按实际情况控制医疗费用，而且给结算也带来了很大的麻烦，特别容易延长审核和报销的周期，极易影响患者及时获得治疗，使看病难和看病贵的现象继续恶化，客观上制约了医保制度的健康发展。

　　4.3医疗秩序混乱

　　在还未实现全省统筹的情况下，大多数城市都建立起了医保定点机构，除了基本医疗保险需要设置定点医院，异地就医也开始设置定点医院，以方便城市之间对参保人员就医的监督、管理和协作。异地参保人员住院治疗首先在医保所在地办理异地就医关系转移手续，规定参保者必须在经过市相关行政部门审查的异地定点医疗机构就医，每一级指定一家医院。参保人员住院治疗，参保城市须有专人核查信息的真实性。参保人员在异地就医时，要先垫付医疗费，然后携带医疗收费凭证回参保城市的医保部门进行报销，一般情况个人承担的比例要普遍高于当地就医标准。医院都知道这其中的潜在利益，不仅仅是经济上的，更包括声誉上的。虽说定点医疗机构可以缓解零散报销的现象，也大大的减轻了政府的负担，又在一定程上稳定了可能存在的医疗秩序的混乱，但其带来的负面影响值得我们重视。目前多数统筹地区对医保定点医疗机构实行都是定额管理。医疗保险管理机构只按照参保人就医人数给予一次性经费结算。因此，本地医保定点医疗机构希望参保人都能在本地就医，尽量避免患者享受的医保费用被其他省市医院获得。在医疗过程中，如果参保人是在异地就医而并不转移医保关系的话，异地医疗机构会尽量提供较为昂贵的医疗方案，参保人只能被动接受，其自费比例便大幅提升。

　　4.4医保机构之间协作较少

　　中国各地医保机构之间协作很少，医疗保险经办机构对医疗费用在异地发生的真实性、合理性难以核实和监管。本地医疗机构一方面不愿意放弃定点潜在的经济利益，另一方面确实难以对发生在异地的就医费用进行监控，骗保诈保就在所难免了。因此，想方设法限制本地参保人异地就医是它们想出的应对之策，但这却是以牺牲参保者应该享受到的权益为代价的。当前，最主要的工作是让更多的人参与到医疗保障中来，等医疗保障体系逐步完善之后，可逐渐缩小城乡之间、区域之间以及各类基本医疗保障制度之间保障水平的差距，以实现在人员身份、居住地点发生变化时，医疗保险关系可转换、可接续、可转移，使群众就医更加方便。真正做到医保卡“记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生”的功能。_5我国医疗保险异地就医问题的对策建议

　　5.1多渠道监管

　　医疗保险经办机构与参保人员之间的信息不对称、参保人员就医治疗过程与结果的不确定性、各地方政策之间存在着一定的“空隙”等等，都为个别参保人员违规行为提供了可能。因此要通过多种渠道的监管，加强参保人员异地就医的审核，避免参保人员无故随意转诊，尽力规避由道德风险造成的统筹医疗保险金的浪费。

　　5.2实现有医保监管的异地就医

　　通过国家劳动与保障部门制定的《异地就医管理规范》等相关文件，要求各地将异地就医人员纳入到当地城镇基本医疗保险经办机构管理职责范围内。各地城镇基本医疗保险经办机构以协议方式要求定点医院对异地人员按城镇基本医疗保险规定管理，不合理的检查与用药也依据协议处理，同时建立各地区经办机构之间的协查和违规处理反馈制度，实现对参保人员异地就医环节的有效监管。

　　5.3完善相关手续，防范并杜绝医疗欺诈行为

　　5.3.1防范冒名顶替行为

　　认真办理住院手续。办理住院手续一是要填写《异地就医住院登记表》；二是要验查证件，尤其是要核对办理住院手续时医生是否在入院证上登记城镇基本医疗保险证号；三要病种和号码相符，现场核对实际病人入院证上所诊断的病种，城镇职工基本医疗保险证是否真实相符。由收治的管床医生查验相关医疗保险证，并填写验证记录，并在医疗终结前进行一次性的核实检查。

　　5.3.2防范虚假票证

　　针对当下有些城市出现可以提供虚假发票、假明细清单、假住院床位号等文件的制假手段高明且技术专业化程度较高的专业制假公司，对文件的审查力度更要进一步加大。有效排除虚假票证的重点是要在票据之间的对应关系上寻找破绽。重点检查票据的纸质、书

　　写、签名、印章是否规范；在入院证、出院证、出院小结、住院费用明细清单、收费收据等票据之间作相互比较，通过查时间、出院日期、住院天数等来发现问题；核实票据之间的号码，如编号是否有重号，编号是否对应，住院号在各票单上反映是否一致，住院号与姓名是否一致等。

　　5.4实现区域间联合协同管理

　　在目前的条件下，区域间的异地协同可以说是解决异地就医管理难题的一个最有效途径。当前的思考是，医疗保险异地就医问题是全国范围的问题，部分解决问题总比不解决好，范围越大解决的就越全面。那么，从省市一级医保部门开始通盘综合考虑并解决这一问题，是应该有的且必要的起点。同时，也需要在劳动保障部及社保中心的层面上来加以引导和促进，逐步实现跨省市范围的区域间联合协作管理。就目前的现状来看，各地区要结合自身实际情况，因地制宜、各取所需，并且应当考虑到将来的发展方向和具有可持续发展的能力，今天所有的努力都将是将来发展的基础。

　　在区域联合协作管理的过程中，必然要研究解决在制度政策层面的统一问题。一方面，这与提高统筹层次的目标是一致的。另一方面，这也是完善医疗保险制度政策及管理、提高制度公平性的需要。要把异地就医协管业务流程的操作落到实处，就必须要有一个权威部门对这项工作进行总协调。这就必然需要有劳动保障部和社保中心的协助，由劳动保障部社会保险管理中心牵头，由他们站在全国的高度，用全面的视角观察，形成严格的、层次节制的组织，负责协调异地协管工作，全盘考虑、统筹规划医保政策的统一性问题。

　　5.5建设统一的计算机系统

　　无论是实现省内统筹还是异地协同管理，都需要进行大量的数据处理与信息交流，如此一来，电子政务系统的构建就变得至关重要。尤其是实现全国一体化的异地就医监管机制则更需要有先进的管理技术支持。包括搭建相关的计算机运作平台，统一的计算机系统建设，建立一个全国性的异地就医人员基本信息数据库，建立统一的异地就医业务管理账、表、卡、册电子表格库，建立全国各经办机构异地监管业务综合统计分析系统，建立全国各经办机构异地监管工作自动评估系统，建立相关的信息查询与办理网站，建立全国异地就医政策与管理语音查询系统，统一医疗保险结算项目代码、统一就医凭证（社会保障卡）、统一计算机操作软件等等，这些都是实现异地就医区域协同管理服务的重要基础条件。这中间要涉及到统一规划和建设的问题，涉及到现有系统与未来系统的关系问题，眼前建设与长期持续发展的问题，也涉及到资金投入和成本效益的问题。劳动保障部推行的“金保工程”，已经取得了阶段性的重要成果，两者应当互为因果，相互促进。同时，还应该建立全国联网的咨询服务工作机构。

　　5.6提高统筹层次，渐进实现全国区域协同管理

　　第一步是实现省内的完全统筹。即在一省范围内，建立起全省的异地医疗协同监管联动机制，逐步消除省内各统筹地区彼此间的管理壁垒，上升至全省的统一管理。对于不

　　11同的异地就医人员应该采取具体地分类管理方式，对异地安置、短期驻外以及转诊转院人员不宜“一锅煮”，应分别对应不同情况制定不同的医保待遇支付标准。

　　第二步是各统筹地区医保经办机构在各自信息管理系统中开发和建立由省统一标准的异地参保人员就医管理模块。各地要充分利用已有的医保信息资源，逐步实现统一编码，实现省、市、县的网络连接，使异地人员管理信息化和网络化，各地监管互为联动，将异地医疗人员的名单及信息资料公布在网上以便核查。经办机构通过网络及时掌握和了解异地居住人员的就医信息，还可以利用网络便利，实现跨地区异地就医结算，并与本统筹地区参保人员信息相区别，以利异地就医人员的信息归集和统计汇总。同时各地要积极创造条件逐步实行各统筹地区信息系统的联网对接。

　　最后一步是实现全国统筹下的、各区域对社会医疗保险异地就医的协同管理。即由国家劳动保障部出面指导、协调各省级经办机构建立省际异地医疗协管制度。国家劳动保障部确定原则、标准和协管方式，各省签定相关协管协议进行实际运作。全省范围内对定点医疗机构监管要实行资源共享，各地对医疗机构的年审结果要相互承认，凡被一地经办机构终止服务协议的，其他各地也应同样视同终止。同时，还应该实行异地就医人员信息集中跟踪动态管理，并建立全国各统筹地区城镇基本医疗保险经办机构信息查询系统，异地就医监管机构信息查询系统。

　　6结论

　　建设和谐社会是目前我国现代化建设的一个重要任务，而医保问题关系到广大人民群众的切身利益，是构建和谐社会迫切需要解决的一个问题。由于异地就医情况的增多，医疗保险的异地就医管理工作面临更大的挑战。为此，国家和相关部门要加大投入，不断改革和创新，更好地为人民服务。随着经济的发展和社会的进步，政府、百姓对医疗卫生体制改革的关注度和需求变得越来越高。但中国医疗卫生体制存在着一些深层次的问题，须循序渐进予以改革。国家已再尽全力建设覆盖全国城乡的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务。

　　异地转移就医是在医疗卫生体制改革中政府面临的一个较为棘手的问题。流动人口、老龄化人口等在异地就医难，医疗费用不能及时、足额报销的问题促使国家加大力度、精心设计切实可行的方案，积极稳妥的推进问题的有效解决。作者坚信，中国政府已做好了充足的准备，有能力解决这一系列的问题。由于作者理论研究水平有限及相关资料不足，文章不管是在框架设计还是具体内容的分析阐述上都存在一定程度的缺憾，加上异地转移就医问题确实一个理论和实践性都很强的课题，因此，文中涉及到的不妥之处，还恳请各位老师予以指正。

　　12参考文献

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　　首先要感谢的是我的导师，本文从选题、提纲拟定到最终定稿，我都得到了老师的悉心指导，很多宝贵建议汇成了本文的灵感源泉。其次，感谢学校给我提供了一个良好的学习与生活环境，学院的老师授予我丰富的专业知识与技能，使我能够顺利地完成本科阶段的学习，同时也度过了一个丰富而又难忘的大学生活。再次要感谢我的家人，他们在论文写作过程中，给了我很大支持，还要感谢我的同学以及朋友，没有你们的帮助我想困难会增大许多，为我找资料、帮我分析文章、精神上自始至终的鼓励，一直是我能进行下去的关键动力。

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篇五：医保工作中存在地困难和问题医保局异地就医结算工作运行情况调研报告

　　财政金融技术协作信息农民工医疗保险异地结算面临风险，具体体现在异地工作导致医疗救治方面存在问题。在实际发展过程中农民工为城镇化、工业化发展做出了巨大贡献，但是现实生活中公平合理的医疗保障权益却没有合理获得。面对这种现状只有深入分析农民工异地结算面临的问题进行解决，完善异地就医政策，为农民工群体提供完善的服务，更好服务农民工。但是在实际发展过程中异地就医结算虽然取得了阶段性成果，但是其中仍旧存在诟病。农民工医疗保险异地结算面临困境及对策我国医保线管部门为解决农民工群体就医方面存在的问题，出台与制定了一系列政策措施。截至到2020年，全国异地就医结算系统已经完成全面覆盖，上万家定点医疗机构跨省联网，其中三级定点医疗机构入网占比超过90%以上。虽然发展势态良好，但是不可忽视在这个过程中产生的问题，比如资金回笼压力大且异地监管缺失，农民工针对这个方面的政策了解不详细等问题。这些问题的存在阻碍了农民工异地就医、保险异地结算的便利性。文章根据该现状提出了建议。一、研究异地就医的背景首先，我国农民工规模逐渐增加。尤其是在近五年内，外出人口与本地农民工数量都在稳步增加。在2021年国家统计局发布的相关数据上面，2020年我国全国农民工数量为28560万人，与2019年相比，下降108%。在这个过程中外出务工人员为16959万人，约下降207%，而本地农民工为11601万人，下降率为0.4%。在2017年，农民工数量高达2.8亿人。在详细分析当中人们还根据外出农民工的地域特征进行划分，比如东北地区农民工省内流动占比非常高，这是常态化数据。但是东部地区、东北地区由于本省内部工业化发展和经济发展的原因，因此均偏向省内务工。中西部地区农民工则多倾向于出省务工。出现这种情况之后，在医疗保险方面，如果农民工参与到职工医保当中去，不仅仅会增加企业的用工成本，同时在这个过程中还需要缴纳更多的参保费用。如果参加就业地区医疗保险，农民工超过98%都会返乡。在这种情况下农民工都会选择在户籍地参保，而异地医保结算就成为这部分人的刚性需求。其次，就医过程中为配合中央对就医方面做出的相关部署，各个省市纷纷推进。二、农民工医疗保险异地结算面临困境1.回笼资金压力大。异地就医医疗机构回笼资金大，通过充足的垫付补偿才是保证农民工医疗保险异地结算实现的主要途径，这也是异地机构接受患者的前提。当前按照异地结算的工作要求，农民工在异地就医的时候个人支付报销范围以外的费用，报销范围内的费用由当地医疗机构通过医保基金垫付，之后通过农民工参保地区医保机构的协商，农民工参保医疗机构定期汇款到就医机构。这种方式给农民工带来了便利，但是对于就医地区医疗机构而言，本身资金回笼周期长、压力大，医保基金风险增加。这些问题的出现给当地医疗部门增加了压力。对于医疗机构内部而言，内部部门众多、审核结算等比较麻烦，周期较长。针对当前农民跨区域的大规模流动现象增加，在沿海经济发达的省份、农民工外出较多的省份，均会因为农民工的涌入而出现入不敷出的现象。这种现象下基金缺口风险增加。2.缺失异地监管。缺乏监管也是导致医保结算工作跨区域稳定发展的重要因素。我国医疗保险层次较低，异地结算导致基金跨省、跨地区、跨项目流动，在这个过程中参保医疗机构、两地政府、农民工主体之间产生利益冲突。我国目前这个方面缺乏监管和约束，导致就医监管严重缺失而出现较多问题。一方面是机构服务行为，比如部分中小机构为获取利益，诱导患者增加医疗需求，设备收费不同，要求患者重复检查等，这些现象增加农民工负担。同时在这个过程中医患合谋骗取保险金的现象也存在。一方面是农民工的就医行为缺乏监督，部分参保人利用未联网的缺口，加上身份核查难度增加的方式，重复骗取参保医疗基金，造成基金流失、浪费。3.农民工不了解就业地区医疗政策。如果要享受优惠与便利，降低来回就医造成的成本损失，农民工需要了解医保结算政策和具体流程。但是我国2017年7月份完成了全部统筹入网，可以看出全国异地就医联网系统启动到纳入统筹区花费了很少时间。但是农民工本身知识水平有限，信息获取途径单一，如果身边无人了解异地就医结算流程，就会对当前的政策程序不了解。三、农民工医疗保险异地结算面临困境的对策◎柴俊1.完善资金补偿机制。为提高就医地、参保地对基金风险的承担能力，切实为农民工提供便利的医疗服务，在这个过程中需要考虑建立完善的资金补偿机制。一方面可以构建异地专项基金，以省为单位，各个省按照地区经济发展情况与医保基金收支盈余预留出部分保险基金，用这部分基金预付给跨省财政，建立起定点医疗机构基金，从而减少医疗机构的垫资压力。一方面构建垫付款硬性回拨制度，对尚未及时建立结算专项资金的省份，与就异地进行合理协商，制定出垫付款项的时间与方式，保证资金能够及时到位。2.建立异地协作管理。建立起异地就医协作管理机制，做好监管，打破异地就医属地化管理的弊端。这个环节需要国家政府、省级机构和跨省机构之间相互协调配合建立协作机制。针对缺乏监管的行为进行分别的监管与合理的整治。针对就医定点机构，依靠国家异地平台数据的支撑成立异地监督机构，通过定期与不定期相结合的方式抽查、核查，避免出现医患联合骗保的现象。与医疗机构紧密合作的经办机构也要和国家异地就医监督机构进行随时检查，检查垫付款项的回拨现象、复查异地基金收支现象。3.重视医保政策宣传。及时针对政策进行宣传、做好相关解读，破解跨省就医结算方面的难题，针对各个方面的政策做好宣传、解读，让人民群众真正受益。根据农民工返乡时间周期，利用春节前后村民在家的时间，由村委会组织召开医保结算政策，解读最新政策活动，加强农民工对政策的了解。如果节后仍旧有外出务工的人员，做好跨省就医备案手续，彻底打破对政策不了解造成的就医困难。结束语：监管过程中，如果农民工存在重复参合的行为，应该整合城乡居民、城镇职工医保方面，建立资源信息共享、联网机制，避免出现重复参保的行为。在实际发展过程中重视立法方面的运用，强调医保基金的管理。（作者单位：云南省玉溪市红塔区凤凰街道综治中心）窑窑